מיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות — זיהומי שלד ורקמה רכה

פרק זה עוסק ב-Skin & Soft Tissue Infections (זיהומי עור ורקמות רכות), והוא מוצג על ידי ד"ר נוגה חארמי-אורן, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא).

נושא ההרצאה נועד לשלב בין הבסיס המיקרוביולוגי לבין ההיבטים הקליניים של זיהומי עור ורקמות רכות. הדגש בסקציה זו הוא קצת פחות קליני וקצת יותר בסיסי, כדי להתאים לקהל בעל רקע מיקרוביולוגי מגוון.

חשוב: במהלך הלמידה, כאשר מושגים רפואיים אינם מוכרים, יש לעצור ולברר את משמעותם — שפת הרפואה עשויה להכיל מונחים שאינם שגרתיים לסטודנטים ממדעי החיים.

ההרצאה תכלול תמונות קליניות (כולל תמונות מתרגרות/מחזה קשה) במטרה להמחיש את הנושא ולשמור על עירנות.

---

![slide]()

קטע זה מהווה פתיחה קצרה לנושא זיהומי עור ורקמות רכות, תוך הצגת תמונה קלינית של תינוק עם ממצא סביב העין.

הפתוגנים העיקריים הגורמים ל-Impetigo הם:

• Staphylococcus aureus (סטפ' זהוב)
• Streptococcus pyogenes (סטרפ' A)

הממצא סביב העין בתמונה הקלינית מתייחס ל-Periorbital (Preseptal) Cellulitis — דלקת תאית באזור הפרה-ספטלי סביב הארובה, שתידון בהרחבה בהמשך.

טיפ קליני: חשוב להבחין בין Periorbital (Preseptal) Cellulitis לבין Orbital Cellulitis — ההבחנה ביניהן היא בעלת משמעות קלינית קריטית.

---

השקופית מציגה שלוש תמונות קליניות של ילדים עם ממצאים עוריים אופייניים:

• תינוק עם פריחה וסיכות אדומות-קרסטיות סביב הפה ועל הסנטר, עם הפרשות וכיבים
• כפות רגליים של ילד עם פריחה וסיכות אדומות מפוזרות על כל כף הרגל (כולל הסוליה)
• ילד עם נפיחות בולטת של העפעף (periorbital edema / כיב סביב העין)

הממצאים הקליניים המוצגים — כיבים בפה, פריחה בכפות הידיים/רגליים — מצביעים על Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD), מחלת "פה וגפיים" (הביטוי הקורקטי, בניגוד ל-"מחלת פה וטלפיים" המתייחסת לבעלי חיים).

הגורם הסביר הוא Enterovirus, ממשפחת Picornaviridae — לרוב Coxsackievirus A16 או Enterovirus 71 (EV-A71).

---

![slide]()

---

הצגת התוכן וחיבור לקליניקה

הלמידה בקורס מתבססת על שני מקורות עיקריים:

• Harrison's Principles of Internal Medicine — הפרקים הרלוונטיים לזיהומי עור ורקמות רכות
• MIMS — מקור קליני משלים

הערך המוסף של הקורס הוא חיבור הידע התיאורטי לניסיון הקליני — ולא רק לימוד עצמאי.

---

הדגמה קלינית — זיהומי עור ורקמות רכות

כהקדמה לנושא, מוצגות תמונות קליניות של מצבים שונים:

• Zoster (זוסטר) — מחלה הנגרמת על ידי נגיף, עליה תהיה התייחסות בהמשך הקורס.
• Cellulitis (צלוליטיס) — דלקת של רקמות רכות, עם סוגים ספציפיים שיידונו.
• Necrotizing Fasciitis / Necrotizing Soft Tissue Infection — זיהום נקרוטיזינג של רקמות רכות, המאופיין בנמק רקמתי. מצב זה קשור לרוב למחלות רקע כגון:

1. סוכרת (Diabetes Mellitus) 2. מחלת כלי דם פריפריים (Peripheral Vascular Disease) — פגיעה באספקת הדם לגפיים

טיפ קליני: כאשר רואים נמק ברקמה יש לחשוד בהפרעה באספקת דם ו/או זיהום נקרוטיזינג, במיוחד אצל חולי סוכרת.

---

הקורס יצלול לנושא זיהומי עור ורקמות רכות (Skin and Soft Tissue Infections) תוך שימת דגש על הקשר בין מצגת קלינית, גורמי סיכון ומחלות רקע.

---

סקירה זו מתבססת על שני מקורות עיקריים:

• Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd Edition — הפרקים הרלוונטיים הם:

- Chapter 134: Infections of the Skin, Muscles, and Soft Tissues (Stevens & Bryant) - Chapter 135: Infectious Arthritis (Poowanawittayakom & Madoff) - Chapter 136: Osteomyelitis (Zimmerli)

• Mims' Medical Microbiology and Immunology, Seventh Edition — מציג את החומר בצורה תמציתית יותר, עם דגש על:

- Chapter 27: Infections of the skin, soft tissue, muscle and associated systems (עמ' 374–407) - Pathogen parade (e1–e45): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (group A streptococci)

חשוב לבחינה: שאלות הבחינה יתמקדו בנושאים המרכזיים הנדונים בהרצאה — לא בפתוגנים נדירים. יש להתמקד בדברים שחוזרים ומופיעים בהקשר קליני שכיח.

---

מבנה העור — תזכורת אנטומית

העור בנוי משכבות, והבנת המבנה שלו חיונית להבנת סוגי הזיהומים השונים:

• Epidermis — השכבה השטחית ביותר, כוללת Stratum corneum ו-Stratum spinosum
• Dermis — כולל Dermal papillae ו-Reticular layer
• תוספות עוריות (Adnexa): זקיקי שיער (Hair follicles), בלוטות חֵלֶב (Sebaceous glands), בלוטות זיעה (Sweat glands), שריר ארקטור פילי (Arrector pili muscles)
• Subcutaneous tissue (Hypodermis) — רקמת שומן (Adipose tissue), כלי דם (וריד ועורקית)
• Fascia — שכבת הרקמה המחברת מתחת לשומן
• Skeletal muscle — השכבה העמוקה ביותר הנראית בתרשים

---

---

סיווג זיהומי עור ורקמות רכות לפי עומק החדירה

ניתן לסווג זיהומי עור, רקמות רכות ושלד על פי עומק חדירת הפתוגן לרקמה:

• Erysipelas — זיהום השכבה השטחית של ה-Epidermis
• Cellulitis — זיהום הרקמות העמוקות יותר: גם Epidermis וגם Dermis
• Necrotizing Fasciitis — זיהום המערב את רקמת ה-Fascia (הפציה)
• Myositis — דלקת / זיהום של רקמת השריר (Muscle)
• Osteomyelitis — זיהום של העצם (Bone)

השקף מתוך Harrison's מציג תרשים חתך של שכבות העור, המתאר את מסלול חדירת הפתוגנים מבחוץ פנימה — משכבות העור העליונות (Stratum corneum, Dermal papillae) ועד לרקמות העמוקות (Deep fascia, Muscle, Bone). כל אחד מהזיהומים המנויים לעיל משויך לשכבה האנטומית הרלוונטית.

> ברוב המקרים, מנגנון הזיהום כולל חדירת פתוגנים מהסביבה החיצונית פנימה לרקמות.

---

---

רקע כללי: פתוגנזה של זיהומי עור ורקמות רכות

הפתוגנים הגורמים לזיהומי עור ורקמות רכות יכולים להגיע משני מקורות עיקריים:

• מבחוץ (חדירה חיצונית): פתוגנים הנמצאים על העור (פלורה מקומית) או שנרכשו מהסביבה, חודרים פנימה דרך פגמים בשלמות העור — כגון פצעים, שריטות, או חתכים.
• מבפנים (הפצה המטוגנית): פתוגנים המגיעים דרך זרם הדם ומתיישבים ברקמות העור ורקמות הרכות.

התרשים מ-Mims' Medical Microbiology (Slide 55) ממחיש את נתיבי ההגעה השונים ואת השינויים הפתולוגיים האופייניים בעור, החל מ-macule ועד vesicle ו-ulcer, בהתאם לסוג הפתוגן ועומק החדירה.

---

מבנה הפרק (Harrison's)

פרק זיהומי העור, השרירים, והרקמות הרכות ב-Harrison's כולל רשימה ארוכה של סוגי זיהומים, מסווגים לפי:

• הרקמה המעורבת
• עומק החדירה

הקטגוריות המרכזיות הנסקרות בפרק:

• Infections associated with Vesicles
• Infections associated with Bullae
• Infections associated with Crusted Lesions
• Folliculitis
• Papular and Nodular Lesions
• Ulcers with or without Eschars
• Erysipelas
• Cellulitis
• Necrotizing Fasciitis
• Myositis and Myonecrosis

חשוב: הפרק נחשב מקיף ומתיש — הדגש ילמד על הנושאים המרכזיים בלבד, תוך שימוש בגישה קלינית מבוססת-מטופלים כדי להקל על הלמידה והזיכרון.

---

---

מקרה קליני מספר 1 — חולה עם זיהום בזרוע ימין

רקע המטופלת:

• אישה בת 74
• בעברה עברה Radical Right Mastectomy (כריתת שד נרחבת) בשל קרצינומה של השד — פרוצדורה שכיום פחות מבוצעת
• במסגרת הניתוח בוצע גם Axillary Lymph Node Dissection (כריתת בלוטות לימפה מבית השחי באותו צד)

הצגה קלינית (יום לפני הקבלה):

• חום מעל 39°C עם צמרמורות
• אודם וכאב בזרוע ימין
• בבדיקה גופנית: לחץ דם גבולי (105/55 מ"מ כספית), טכיקרדיה, חום 39.2°C

ממצא בצילום: הזרוע הימנית מציגה אודם ואדמומיות נרחבת — ממצאים המתאימים לזיהום של הרקמה הרכה.

אבחנה מבדלת ראשונית: הממצאים הקליניים — אודם, אדמומיות, חום גבוה, וכאב בגפה — מעלים חשד ל:

• Cellulitis (צלוליטיס)
• Erysipelas (שושנה / אריסיפלס)

הקשר פתופיזיולוגי חשוב: הפגיעה בניקוז הלימפתי כתוצאה מה-Axillary Lymph Node Dissection מהווה גורם נטייה משמעותי לפיתוח זיהומים בגפה העליונה באותו צד.

טיפ קליני: חולות לאחר כריתת שד עם Axillary Lymph Node Dissection נמצאות בסיכון מוגבר לזיהומי רקמות רכות בגפה באותו צד — יש לזכור זאת בהערכה קלינית.

---

---

חולה 1 — תיאור קליני של זיהום בזרוע ימין

ממצאים קליניים (כפי שיש לתאר אותם):

• נפיחות של זרוע ימין לכל אורכה
• אודם בזרוע מגובה המרפק ועד לכתף, עם גבולות חדים בחלק מהאזורים
• אודם בחזה הימני העליון, מאזור האקסילה, עם גבולות חדים
• חום מקומי בזרוע
• רגישות באספקט האחורי של הזרוע

הסבר לדפוס ההתפשטות: המטופלת עברה כריתת שד וכריתת בלוטות לימפה אקסילריות בצד ימין. כתוצאה מכך, קיימת הפרעה בניקוז הלימפתי של הזרוע הימנית — מצב הגורם לנטייה לזיהומים חוזרים ולהתפשטות מהירה של זיהום באותה גפה.

אבחנה:

• Erysipelas / Cellulitis של זרוע ימין (right arm)
• ההבחנה בין erysipelas ל-cellulitis אינה תמיד חדה; erysipelas הוא סוג ספציפי של צלוליטיס עם גבולות חדים בולטים יותר

טיפ קליני: כאשר מדווחים על מטופל בטלפון, יש לתאר את הממצאים בדיוק כפי שרואים אותם — הנפיחות, לוקליזציה, גבולות האודם, חום מקומי ורגישות. זהו הכלי של הרופא הבכיר לקבל החלטות מרחוק.

---

Cellulitis היא מצב דלקתי חריף של העור, המתבטא בכל הסימנים הקלאסיים של דלקת:

• כאב ורגישות מקומיים (pain)
• אודם מקומי (erythema)
• נפיחות מקומית (swelling)
• חום מקומי (heat)

Cellulitis הוא שם כללי לדלקת של העור, והיא יכולה להיגרם משתי קבוצות עיקריות של חיידקים:

• הפלורה האנדוגנית (indigenous flora) — חיידקים המתיישבים באופן תקין על גבי העור ואביזריו (skin & appendages), שיכולים לגרום לזיהום בתנאים מסוימים.
• פתוגנים אקסוגניים (exogenous bacteria) — מגוון רחב של חיידקים הנרכשים מהסביבה החיצונית.

---

השקופית מציגה שתי תמונות של צביעת Gram תחת מיקרוסקופ, ומעלה שאלה: מהם הפתוגנים השכיחים ביותר הגורמים לזיהומי עור ורקמות רכות?

שתי התמונות מציגות cocci גרם-חיוביים בשני סידורים מורפולוגיים שונים:

• שרשראות — אופייני ל-Streptococci (סטרפטוקוקים)
• אשכולות — אופייני ל-Staphylococci (סטפילוקוקים)

הפתוגנים השכיחים ביותר בזיהומי עור ורקמות רכות (כולל cellulitis) הם:

• Staphylococci — ובאופן ספציפי S. aureus (סטאפ אורוס)
• Streptococci — סוגים שונים (יפורטו בהמשך)

שני הפתוגנים הללו ידונו בהרחבה בהמשך.

---

Staphylococcus aureus הוא חיידק נפוץ מאוד המצוי על העור ובאתרים שונים בגוף האדם — אצל חלק מהאנשים באופן קבוע, ואצל אחרים לסירוגין. למרות נוכחותו הרגילה כחלק מהפלורה הנורמלית, החיידק מסוגל לגרום לזיהומים קלים עד זיהומים חמורים ביותר.

במיקרוסקופ אלקטרוני ובצביעת Gram, ניתן לזהות את S. aureus לפי מאפייניו האופייניים:

• Gram-positive cocci — קוקים חיוביים לצביעת Gram
• סידור באשכולות (clusters) — הדמויים לאשכול ענבים, וזו אחת מדרכי הזיהוי העיקריות שלו במעבדה

יעדי הלמידה של פרק זה:

• זיהוי S. aureus בצביעת Gram ובבדיקות מעבדה שגרתיות
• הכרת התסמונות הפיוגניות (pyogenic) ותסמונות הנגרמות על ידי toxins
• הסבר כיצד גורמי האלימות (virulence factors) מתורגמים למחלה קלינית

---

Staphylococcus aureus הוא פתוגן חשוב ונפוץ ביותר — הגורם המרכזי לרוב הזיהומים בעור, ברקמות הרכות ובשלד.

הוא אחראי לטווח רחב של מחלות קליניות, מהקלות ועד המסכנות חיים:

• זיהומים קלים/שטחיים: זיהומים פוליקולריים (follicular infections), אבצסים שטחיים מקומיים
• זיהומים קשים יותר: זיהומי פצע פוסט-ניתוחיים (postoperative wound infections), cellulitis, ארתריטיס (arthritis), אוסטאומיאליטיס (osteomyelitis), זיהומים מטסטטיים (metastatic infections)
• זיהומים מסכני חיים: התפשטות בזרם הדם עלולה לגרום לאנדוקרדיטיס (endocarditis) ולאבצסים במקומות שונים בגוף; כמו כן — מחלות הנגרמות על ידי טוקסינים (toxin-mediated diseases) וזיהומי גרפטים (graft infections)
• Staphylococcal food poisoning: הרעלת מזון הנגרמת מ-enterotoxin שנוצר מראש (preformed) על ידי החיידק, ומוביל לתסמיני GI מהירים

**MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus)** — זן עמיד לאנטיביוטיקה ממשפחת המתיצילין, המסבך משמעותית את הטיפול.

---

---

אתרי נשאות (Carriage Sites)

Staphylococcus aureus מתגורר באופן טבעי על גוף האדם באתרים הבאים:

• נחיריים קדמיים (Anterior Nares) — האתר המרכזי והנחקר ביותר לנשאות
• עור — נשאות חיצונית על פני העור
• פרינאום, וגינה, אקסילות — אתרים נוספים בגוף

כ-20–40% מהאנשים הבריאים הם נשאים לסירוגין (Intermittent), ו-10% נוספים הם נשאים קבועים (Persistent).

---

משמעות קלינית של הנשאות

נשאות של S. aureus בנחיריים מהווה גורם סיכון לזיהומים חוזרים בעור. כלומר, מי שנושא את החיידק בנחיריים נמצא בסיכון מוגבר לפתח זיהומים עוריים שוב ושוב.

אוכלוסיות בסיכון מוגבר לנשאות:

• חולי סוכרת (DM)
• חולי HIV / דיכוי חיסוני
• חולי המודיאליזה (Hemodialysis)
• מזריקי סמים (IVDU)
• אנשים עם פגיעות בעור (Damaged Skin)

---

נשאות לפני ניתוח — רלוונטיות קלינית

טיפ קליני: לפני ניתוחים מסוימים, מקובל לשלוח את המטופל לבדיקת נשאות של S. aureus בנחיריים. אם מוצאת נשאות, ניתן לנסות להפחית את ריכוז החיידק לפני ההתערבות הכירורגית.

---

מקורות חיצוניים — Exogenous Contact

מלבד הנשאות האנדוגנית (מהגוף עצמו), ניתן לרכוש את החיידק ממקורות חיצוניים:

• אנשים אחרים (מטופלים או נשאים)
• צוות רפואי
• חפצים מזוהמים בסביבה

---

היגיינת ידיים — Hand Hygiene

מרבית ההעברות של S. aureus מתרחשות דרך נשאות חולפת של הידיים (Transient Hand Carriage). שימוש ב-Alcohol-Based Hand Rub מפסיק את שרשרת ההדבקה ביעילות.

---

---

היכן S. aureus מתגורר וכיצד הוא מתפשט

אתרי נשיאה (Carriage sites): ה-S. aureus מתגורר על עור האדם, באזור ה-anterior nares (נחיריים קדמיים), בבית השחי, בפרינאום ובנרתיק. בין 20–40% מהמבוגרים הבריאים הם נשאים לסירוגין, ו-10% הם נשאי-אף קבועים. קולוניזציה מוגברת מצויה באנשים עם סוכרת (DM), HIV, המודיאליזה, שימוש בסמים תוך-ורידי (IVDU) ועור פגוע. נשאי-אף של זנים ווירולנטיים נמצאים בסיכון לזיהומי עור חוזרים.

זיהום אקסוגני (Exogenous contact): ניתן לרכוש את החיידק גם ממקורות חיצוניים — אנשים נשאים או מזוהמים, צוות רפואי, וחפצים מזוהמים בסביבה.

היגיינת ידיים (Hand Hygiene): רוב ההעברה של S. aureus מתרחשת דרך נשיאה חולפת על הידיים, בין מטופל למטופל ובין חפצים לאנשים. שימוש ב-Alcohol-based hand rub מפסיק את שרשרת ההדבקה ולכן יש חשיבות עצומה לקפדנות על היגיינת ידיים במסגרות רפואיות — הן בקהילה והן בבתי חולים.

> טיפ קליני: כל פגיעה בשלמות העור או הממברנה הריריות (mucosal membrane) מאפשרת ל-S. aureus לחדור לרקמות ולפתוח שרשרת של דלקת וזיהום.

---

זיהוי S. aureus במעבדה

זיהוי Staphylococcus aureus במעבדה מתבסס על שני קריטריונים מרכזיים:

• צביעת Gram — הבקטריה מופיעה כ-Gram-positive coccus המסתדרת במבנה תלת-ממדי של אשכולות (clusters), בדומה לאשכולות ענבים. זאת בניגוד לסטרפטוקוקים, שמסתדרים בשרשראות.

• מראה מושבות על Blood Agar — המושבות יכולות להיות אפרפרות עד זהובות (golden). הצבע הזהוב נובע מהפיגמנט staphyloxanthin, וממנו גם מגיע השם aureus (= "זהוב" בלטינית). הפיגמנט משמש כסמן מבדיל בין S. aureus לבין Coagulase-negative staphylococci כגון S. epidermidis, שאינם מייצרים אותו. בנוסף, המושבות הן β-hemolytic על Blood Agar.

---

---

זיהוי S. aureus במעבדה

זיהוי Staphylococcus aureus בדגימה קלינית מתבסס על שני טסטים פשוטים ורצופים:

---

שלב 1 — Catalase Test (הבדלה בין Staphylococcus ל-Streptococcus)

כאשר מזהים קוקים גרם-חיוביים בתרבית, השאלה הראשונה היא: האם מדובר ב-Staphylococcus או ב-Streptococcus?

• ה-Catalase test עונה על שאלה זו: מוסיפים H₂O₂ לדגימה.

- Catalase חיובי (בועות) → Staphylococcus - Catalase שלילי (ללא בועות) → Streptococcus

---

שלב 2 — Coagulase Test (הבדלה בין S. aureus ל-CoNS)

לאחר שנקבע שמדובר ב-Staphylococcus, השאלה הבאה היא: האם זה S. aureus או אחד מה-Staphylococci האחרים?

• ה-Coagulase test בודק האם לבקטריה יש את האנזים coagulase, שממיר fibrinogen ל-fibrin ויוצר קריש בפלזמה ציטרטית.

- Coagulase חיובי → Staphylococcus aureus - Coagulase שלילי → כל שאר ה-Staphylococci, המכונים CoNS (Coagulase-Negative Staphylococci)

דוגמה לחיידק CoNS שכיח: Staphylococcus epidermidis (ניתן לראות את ההשוואה החזותית בין המבחנות בשקופית).

טיפ קליני: ב-CoNS יש משמעות קלינית פחותה בדרך כלל, אך הם עדיין רלוונטיים במצבים מסוימים (כגון זיהומים הקשורים לקטטרים) — נושא זה יורחב בהמשך.

---

שיטות אישור נוספות

מעבר לשני הטסטים הבסיסיים, קיימות שיטות לאישור (Confirmatory):

• Biochemical kits — פאנלים ביוכימיים מסחריים
• MALDI-TOF — זיהוי פרוטאומי מהיר
• Molecular tests / PCR — במיוחד כאשר נדרש זיהוי מהיר ומדויק

שימוש קליני של PCR: כאשר מגיע מטופל לבית החולים ורוצים לבדוק:

• האם הוא נשא של S. aureus
• האם מדובר ב-S. aureus רגיש לאנטיביוטיקה
• או שמא ב-MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) — נשאות בעלת משמעות אפידמיולוגית קריטית

---

סיכום הלוגיקה האבחנתית

`` קוקים גרם-חיוביים ↓ Catalase test ↙ ↘ חיובי שלילי Staphylococcus Streptococcus ↓ Coagulase test ↙ ↘ חיובי שלילי S. aureus CoNS ``

---

---

סיווג זנים של S. aureus לפי עמידות לאנטיביוטיקה

קיים הבדל מהותי בין זנים של Staphylococcus aureus על בסיס רגישותם לאנטיביוטיקות מקבוצת ה-beta-lactam:

• **MSSA (Methicillin-Susceptible S. aureus) — זנים הרגישים לאנטי-סטפילוקוקל פניצילינים כגון oxacillin, nafcillin, dicloxacillin ונגזרות נוספות מקבוצת הפניצילין.

• MRSA (Methicillin-Resistant S. aureus) — זנים שרכשו גנים של עמידות אנטיביוטית והפכו עמידים לכלל האנטיביוטיקות מקבוצת ה-beta-lactam. עמידות זו מצמצמת משמעותית את אפשרויות הטיפול.

חשוב: עמידות אנטיביוטית (MRSA לעומת MSSA) אינה** שווה לאגרסיביות קלינית — ניתן לפתח זיהומים קשים ואגרסיביים לחלוטין גם עם MSSA. ההבדל הוא ביכולת הטיפולית: ב-MRSA, ארסנל האנטיביוטיקות הזמינות מוגבל יותר.

---

CoNS — Coagulase-Negative Staphylococci

CoNS הם קבוצה של מינים של Staphylococcus (למשל S. epidermidis) הנעדרים את האנזים coagulase. מאפיינים עיקריים:

• מהווים לעיתים קרובות חלק מהפלורה הנורמלית של העור.
• בדרך כלל גורמים לזיהומים פחות אגרסיביים ופחות אקוטיים בהשוואה ל-S. aureus.
• מתמחים ביצירת biofilm על גופים זרים — ובכך גורמים לזיהומים קשים על:

- קווי IV (lines) וצנתרים - מסתמים תותבים - מפרקים תותבים

טיפ קליני: גם S. aureus עצמו יכול להידבק לגופים זרים ולגרום לזיהומים על מכשירים מושתלים — אך הוא נחשב לחיידק אגרסיבי הרבה יותר באופן כללי. CoNS נחשבים פחות אגרסיביים ופחות ווירולנטיים, אך ניתן לא להזניח אותם בנוכחות גוף זר.

---

כלל אבחנתי מרכזי

> **Gram-positive cocci in clusters + Coagulase-positive → חשוב על S. aureus → שאל: MSSA או MRSA?**

---

---

מנגנוני אלימות (Virulence Factors) של Staphylococcus aureus

ל-S. aureus מגוון רחב של virulence factors המאפשרים לו לגרום למחלות זיהומיות. הגורמים הללו פועלים בשני מסלולים עיקריים:

• חדירה לרקמות ופירוקן — באמצעות proteases ואנזימים אחרים, החיידק חודר לרקמות, מפרק אותן ומעורר תהליך דלקתי מקומי.
• שחרור toxins — הטוקסינים יכולים להתפשט בגוף ולגרום לנזק באזורים מרוחקים ממוקד הזיהום המקורי, לעיתים עם השלכות קליניות חמורות מאוד.

---

קטגוריות ה-Virulence Factors המוצגות בשקף

השקף מסכם את הגורמים המופרשים על ידי S. aureus ומחלק אותם לקבוצות עיקריות:

• Exoenzymes — כולל proteases ו-nuclease; מאפשרים פירוק רקמות ומרכיבים תאיים.
• Immune evasion — כולל Protein A, הנקשר ל-IgG ומעכב אופסוניזציה ופאגוציטוזה.
• Adhesins — כולל fibrinogen binding proteins ו-MSCRAMMs (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules); מאפשרים הידבקות לרקמות המאכסן.
• Superantigens — כולל TSST (Toxic Shock Syndrome Toxin) ו-enterotoxins; גורמים לאקטיבציה בלתי ספציפית של תאי T ולסערת ציטוקינים.
• Toxins — כולל alpha toxin (יוצר נקבוביות בממברנות תאיות) ו-PSMs (Phenol-Soluble Modulins); גורמים לליזיס תאי ולנזק רקמתי.

---

חשוב: אין צורך לדעת את פרטי כל מנגנון לעומק לצורך הבחינה. די בהיכרות כללית עם הקטגוריות ועם העיקרון שחלק מהגורמים פועלים באתר הזיהום וחלק מרחוק דרך הפרשת toxins.

---

---

פתוגנזה של Staphylococcus aureus — גורמי אלימות ורב-גורמיות

הגנום וגורמי עמידות

הגנום של S. aureus מקודד למגוון רחב של מנגנוני אלימות (virulence factors), ובהם:

• גנים לאנטרוטוקסינים (enterotoxins) ואקסוטוקסינים (exotoxins)
• גנים של עמידות לאנטיביוטיקה (antimicrobial resistance determinants)

גן מרכזי בהקשר זה הוא mecA — הגן האחראי להפיכת S. aureus לעמיד למתיצילין (methicillin), כלומר הגן שמגדיר את ה-MRSA (Methicillin-Resistant S. aureus).

נקודה חשובה: בניגוד לחיידקים אחרים, S. aureus בדרך כלל אינו הופך עמיד תוך כדי הזיהום — הוא "נולד" כמרסה או כ-MSSA (Methicillin-Sensitive S. aureus). הרכישה של עמידות אינה אופיינית ל-S. aureus במהלך מחלה, להבדיל מחיידקים אחרים.

---

Panton-Valentine Leukocidin (PVL)

PVL הוא טוקסין לויקוציטוליטי (leukocytolytic toxin) המקודד על ידי גן ספציפי. הוא יוצר נקבוביות (pores) בממברנות תאי דם לבנים ואחראי לזיהומים פולשניים עם תהליכים דלקתיים משמעותיים, כגון:

• אבצסים עוריים קשים
• פנאומוניה קשה (necrotizing pneumonia)

הקשר קליני-גיאוגרפי: בארה"ב, MRSA עם PVL הוא גורם שכיח לדלקת ריאות, ולכן בטיפול אנטיביוטי אמריקאי מכסים אותו כברירת מחדל. בישראל — הופעה זו נדירה יחסית.

חשוב: שאלות במבחנים אמריקאיים (USMLE וכד') עשויות לכלול פנאומוניה הנגרמת מ-CA-MRSA עם PVL.

---

קטגוריות הטוקסינים העיקריות

1. Cytotoxins

• Alpha-toxin (חלבון בגודל 33 kD) — יוצר נקבוביות (pore formation) בממברנות של תאים יונקים, גורם לנזק תאי ומעורר תהליכים פרואינפלמטוריים (proinflammatory changes) התורמים לתסמונת ספסיס (sepsis syndrome).

2. Pyrogenic Toxin Superantigens (PTSAgs)

• משפחה של חלבונים בעלי מבנה קשור, הכוללת:

1. TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1) 2. רוב ה-staphylococcal enterotoxins

• מנגנון הפעולה: אקטיבציה המונית של תאי T ← שחרור כמויות גדולות של ציטוקינים ← cytokine storm ← תהליך זיהומי קשה.
• גן TSST-1 נמצא בכ-20% מבידודי S. aureus.
• הפתוגניות אינה רק מחדירת החיידק עצמו, אלא בעיקר משחרור טוקסינים פרואינפלמטוריים.

3. Exfoliative Toxins

• גורמים לאריתמה (erythema) ולהפרדה של שכבות העור (skin separation).
• ביטוי קליני: Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) — תסמונת עור כוויה ספחית, המתאפיינת בהתקלפות עור נרחבת.

---

> הערה קלינית: הפתוגניות הרב-גורמית של S. aureus נובעת הן מחדירה ישירה של החיידק לרקמות, הן משחרור טוקסינים הפועלים מרחוק ומעוררים תגובה דלקתית סוערת.

---

---

Staphylococcal Toxic Shock Syndrome (STSS)

STSS היא מחלה קשה הנגרמת על ידי exotoxins של Staphylococcus aureus, ובמיוחד על ידי הטוקסין TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1).

---

רקע היסטורי

המחלה הגיעה להכרה ציבורית בשנות ה-80, כאשר אובחנו מקרים קשים של זיהום בנשים שהשתמשו בטמפונים בעלי ספיגה מוגברת במיוחד (highly absorbent tampons). חקירות אפידמיולוגיות גילו כי הטמפונים מאותו סוג יצרו סביבה שבה S. aureus שגשג ושחרר טוקסינים לגוף. לאחר גילוי הגורם, הופסק ייצור אותו סוג של טמפונים.

---

מי עלול לחלות?

STSS אינה מוגבלת לנשים או לשימוש בטמפונים בלבד. המחלה יכולה להתפתח אצל כל אדם — גם גברים — כתוצאה משגשוג של S. aureus באתרים אחרים:

• פצעים (wounds)
• אבצסים (abscesses)
• אתרי זיהום נוספים מחוץ לאזור הגניטלי

כיום המחלה נדירה יחסית.

---

מנגנון פתוגנזה

TSST-1 פועל כ-superantigen — הוא מפעיל T-cells בצורה לא ספציפית ומשרה שחרור מסיבי של ציטוקינים (cytokine storm), מה שגורם לתגובה דלקתית סוערת ולפגיעה רב-מערכתית.

---

ביטויים קליניים

המחלה מערבת מספר מערכות איברים בו-זמנית ומתאפיינת ב:

• חום (fever)
• יתר לחץ דם נמוך / הלם (hypotension / shock)
• פריחה מקולרית אריתמטית מפושטת (diffuse macular erythematous rash)
• קילוף עור (desquamation) — במיוחד בכפות הרגליים והידיים

---

טיפול

הטיפול ב-STSS כולל:

• הסרת מקור הזיהום — הוצאת הטמפון, ניקוז אבצס וכו'
• טיפול תומך — החלפת נוזלים (fluid replacement)
• אנטיביוטיקה — טיפול antistaphylococcal

---

הערה: בסיום הקטע מוזכר מצב נוסף הנגרם על ידי טוקסינים של S. aureus — מחלה בתינוקות שנראית מפחידה אך בעלת פרוגנוזה טובה (יוסבר בהמשך).

---

---

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) — תסמונת עור כוויה סטפילוקוקלית

SSSS היא מחלה הנגרמת על ידי הפרשת טוקסין (exfoliatin / scalded skin syndrome toxin) על ידי Staphylococcus aureus, ולא על ידי פגיעה ישירה של החיידק בעור.

מנגנון הנזק: הטוקסין גורם להרס של הקשרים הבין-תאיים (intercellular connections) בשכבה השטחית ביותר של האפידרמיס — ה-stratum corneum — ומוביל להתקלפות העור ולהיווצרות שלפוחיות גדולות.

מאפיינים קליניים עיקריים:

• שכיחה בעיקר בנוזגרים/תינוקות (Ritter's disease) — נדירה באנשים בוגרים
• הנגע מתחיל ממוקד זיהום (focal infection) שממנו החיידק חודר לזרם הדם ומפריש טוקסינים מרחוק
• תוך 1–2 ימים שכבות העור השטחיות נושרות, ומתגלה עור תקין מתחתיהן

פרוגנוזה: למרות המראה המפחיד, מדובר במחלה עם פרוגנוזה טובה — העור מחלים ללא צלקות ועם ריפוי מלא. הנזק מוגבל לשכבה החיצונית בלבד, ולכן אין פגיעה ארוכת טווח.

חשוב: לא כל הזנים של S. aureus מייצרים את הטוקסין — רק חלק מהזנים נושאים את הגן לייצורו.

---

---

Staphylococcus aureus כפתוגן פיוגני (מוגלתי)

ברוב המקרים, S. aureus גורם לזיהומים ממוקמים המאופיינים ביצירת מוגלה (pyogenic infections) — בניגוד לביטויים הנדירים יותר הקשורים לטוקסינים.

סוגי זיהומים ממוקמים אופייניים:

• Abscess (מורסה) — הצטברות מוגלה ממוקמת ברקמה
• Furuncle — זיהום ממוקד בעור ("פורונקל")
• Carbuncle — אשכול של furuncles
• זיהום פצע ניתוחי (surgical wound infection)
• Folliculitis — זיהום של זקיקי השיער (מפורט להלן)
• Purulent cellulitis — דלקת עור מוגלתית

---

Folliculitis — זיהום זקיקי השיער

מנגנון ההתפתחות:

• זקיקי השיער משמשים כשערי כניסה לחיידקים מהסביבה החיצונית
• החיידק חודר דרך פתח הזקיק על פני העור ומתיישב בתוכו
• הזקיק מגן על החיידק מפני הגנות המאכסן (host defenses)
• בלוטות החֵלב (sebaceous glands) מנקזות לתוך זקיקי השיער — חסימת ניקוז זה מובילה ליצירת ציסטות חלב (sebaceous cysts) שעלולות להידבק משנית
• התוצאה: תהליך דלקתי ממוקד בזקיקי השיער = folliculitis

Folliculitis כרוני — acne vulgaris:

• קיימת צורה כרונית של folliculitis המוכרת כאקנה (acne vulgaris)
• ב-S. aureus הזיהום הוא בדרך כלל ממוקם באזור אחד — בניגוד לאקנה המפושטת שבה המחולל הוא לרוב חיידק אחר (כגון Cutibacterium acnes)

טיפ קליני: יש להבחין בין folliculitis ממוקמת הנגרמת על ידי S. aureus לבין אקנה וולגריס מפושטת — שני המצבים כוללים דלקת של זקיקי השיער, אך המחולל והתפוצה שונים.

---

---

עקרון כללי

הבחירה הטיפולית מבוססת על דפוסי העמידות המקומיים (local resistance patterns). החלוקה המרכזית היא בין זיהומים הנגרמים על ידי MSSA (Methicillin-Sensitive S. aureus) לבין MRSA (Methicillin-Resistant S. aureus).

---

טיפול ב-MSSA (זני רגישות מלאה)

קו ראשון כולל שתי קבוצות עיקריות:

• Beta-lactamase–stable penicillins — כגון oxacillin, methicillin, flucloxacillin, nafcillin. אלה הם ה"סוסי עבודה" המרכזיים כנגד MSSA.
• 1st generation cephalosporins — כגון cefazolin, cephalexin.

---

טיפול ב-MRSA (זנים עמידים למתיצילין)

כאשר קיים חשד ל-MRSA — בין שמדובר בספסיס חמור, חשיפה לסביבה בריאותית, או ידוע שהחולה נשא MRSA בעבר — הטיפול האמפירי הנבחר הוא vancomycin.

לאחר קבלת תוצאות רגישות, ניתן לבצע de-escalation (מעבר לאנטיביוטיקה מצומצמת יותר בהתאם לממצאים).

שיקול קליני חשוב: ה-MRSA carrier status לבדו אינו מחייב טיפול ב-vancomycin בכל מצב — יש לשקול את מקור הזיהום:

• זיהומים הקשורים לגוף זר, ליין מרכזי, או זיהום המטוגני → כיסוי ל-MRSA מומלץ.
• UTI, פנאומוניה בישראל → MRSA נדיר ביותר, ולרוב אין צורך בכיסוי ספציפי ל-MRSA.
• Septic shock → במצב זה אין מקום לטעויות, ויש לשקול ברצינות כיסוי ל-MRSA בטיפול האמפירי, תוך התחשבות במקור החשוד.

---

VISA / VRSA — עמידות ל-Vancomycin

במקרים נדירים קיימים זנים עם סבילות חלקית (VISA — Vancomycin-Intermediate S. aureus) או עמידות מלאה (VRSA — Vancomycin-Resistant S. aureus). זיהומים אלה קשים לטיפול בשל מיעוט האופציות התרפויטיות הזמינות — לא בגלל שהחיידק אגרסיבי יותר מטבעו, אלא כי מרחב הטיפול מצטמצם.

> טיפ קליני: עמידות ל-vancomycin אינה מתפתחת בהכרח יחד עם עמידות למתיצילין — קיימים זנים שאמנם פיתחו עמידות ל-vancomycin אך שומרים על רגישות לאנטיביוטיקות אחרות.

---

Topical Mupirocin — טיפול בנשאות

Topical mupirocin משמש לחיסול נשאות של S. aureus באף (nasal carriage) בחולים נבחרים — לדוגמה לפני ניתוחים אלקטיביים.

---

---

זיהוי מעבדתי של Streptococcus pyogenes

מאפיינים בסיסיים:

S. pyogenes הוא חיידק gram-positive המופיע כ-cocci בשרשראות (chains) או בזוגות (diplococci). החיידק הוא nonmotile ו-nonspore forming.

---

זיהוי מעבדתי — Laboratory Identification

• גידול על Blood Agar — הבסיס לזיהוי ראשוני
• Hemolytic activity — פעילות המוליטית בולטת; ל-S. pyogenes אופיינית Beta Hemolysis (המוליזה מלאה)
• Catalase negative — מבדיל אותו מ-Staphylococci (שהם catalase positive)
• Detection of group-specific carbohydrate (A antigen) — גילוי הפחמימה הייחודית לקבוצה A (Lancefield classification)

---

סוגי Hemolysis על Blood Agar

כפי שנראה בשלושת הפלטות בשקופית:

• Beta Hemolysis — המוליזה מלאה של כדוריות הדם האדומות; נראית כהילה שקופה/צהבהבה סביב המושבה. זהו הדפוס האופייני ל-S. pyogenes
• Alpha Hemolysis — המוליזה חלקית; נראית כהילה ירוקה-אפורה (חמצון של hemoglobin ל-methemoglobin)
• Gamma Hemolysis — אין המוליזה כלל; הפלטה נראית ללא שינוי (אדומה במלואה)

---

הקשר קליני — מקרה לדוגמה

בתרבית דם של חולה עם cellulitis (אודם, חום, כאב וגבולות חדים בשוק), ניתן לראות צמיחה של S. pyogenes (Group A Streptococcus). חשוב לזכור כי **Group A Streptococcus = *S. pyogenes*** — שתי הקטגוריות חופפות באופן כמעט מוחלט מבחינה קלינית ומיקרוביולוגית (קיימים מינים נדירים נוספים בקבוצה A, אך S. pyogenes הוא הנציג המרכזי).

חשוב: הסימון בעט על העור בחולי cellulitis נועד לעקוב אחר התקדמות או נסיגה של גבולות האדמומית לאורך הזמן — כלי קליני חשוב לניטור תגובה לטיפול.

---

---

זיהוי מעבדתי של S. pyogenes

Streptococcus pyogenes הוא קוקוס גרם-חיובי, המסודר בשרשראות, שאינו נייד ואינו יוצר ספורות. לצמיחתו בתרבית נדרש גרדם דם (Blood Agar), ועל גבי פלטות אלו ניתן לזהות את סוג ה-Hemolysis שהחיידק מייצר.

---

סוגי Hemolysis על פלטות דם

ישנם שלושה סוגי המוליזה עיקריים:

• Beta Hemolysis (β-Hemolysis) — המוליזה מלאה וברורה: כדוריות הדם מתפרקות לחלוטין סביב המושבה, ויוצרות אזור שקוף. האזורים האלה שקופים עד כדי כך שניתן ממש לקרוא טקסט דרכם כאשר מניחים את הפלטה מול דף מודפס.
• Alpha Hemolysis (α-Hemolysis) — המוליזה חלקית: יוצרת גוון ירקרק סביב המושבה, פחות בולטת מה-Beta.
• Gamma Hemolysis (γ-Hemolysis) — כמעט ללא המוליזה: הפלטה נראית ללא שינוי משמעותי.

S. pyogenes (Group A) שייך לקבוצת חיידקי ה-Beta-Hemolytic Streptococci — ובמעבדה הוא מזוהה על ידי Beta Hemolysis מובהקת.

---

רגישות לפניצילין — נקודה קלינית מרכזית

חשוב: כלל ה-Beta-Hemolytic Streptococci, לרבות Group A, נשארו רגישים לפניצילין לאורך כל השנים, חרף הגל הרחב של עמידויות אנטיביוטיות בחיידקים אחרים. מדובר בנתון יוצא דופן וחשוב מבחינה קלינית — פניצילין הוא עדיין טיפול יעיל וסטנדרטי כנגד קבוצה זו.

---

שיטות זיהוי נוספות

מעבר לאופי ה-Hemolysis, ניתן לזהות את החיידק על פי:

• תגובה שלילית ל-Catalase
• זיהוי פחמימה קבוצה-ספציפית — Group A Carbohydrate (A Antigen)

---

Lancefield Classification של Streptococcus

שיטת הסיווג של Lancefield מחלקת את חיידקי ה-Streptococcus לקבוצות לפי אנטיגן הפחמימה על דופן התא. הקבוצות המרכזיות הן:

• Group A — Streptococcus pyogenes: Beta hemolytic; גורם לפרינגיטיס, חום ראומטי, PSGN
• Group B — Streptococcus agalactiae: Beta hemolytic; גורם לספסיס נאונטלי, מנינגיטיס, זיהומי post-partum
• Group C — כולל S. dysgalactiae ואחרים: Beta hemolytic; פרינגיטיס וזיהומי רקמות רכות
• Group F — S. anginosus group: Hemolysis משתנה; אבצסים (מוח, כבד)
• Group G — S. dysgalactiae subsp. equisimilis: Beta hemolytic; פרינגיטיס וזיהומים פולשניים
• Non-Lancefield — Viridans streptococci (Alpha/Gamma hemolysis; עששת שיניים, אנדוקרדיטיס תת-חריפה) ו-Streptococcus pneumoniae

החיידק המרכזי הנדון הוא Streptococcus pyogenes (Group A, Beta hemolytic). שאר הקבוצות יוזכרו בהקשר בלבד.

חשוב: חומר ה-Lancefield Classification נחשב לידע רקע ממיקרוביולוגיה בסיסית ואינו מוסבר לעומק בהרצאה זו.

---

הדיון מתמקד ב-Streptococcus pyogenes, הידוע גם כ-Group A Streptococcus (GAS) — חיידק beta-hemolytic. בהקשר זה, מוזכר כי קיימים חיידקים נוספים מקבוצת ה-streptococci שרגישותם לאנטיביוטיקות משתנה — חלקם רגישים וחלקם פחות — אך הדיון מצטמצם בשלב זה אך ורק ל-beta-hemolytic streptococci, ובתוכם באופן ספציפי ל-S. pyogenes.

---

---

בית גידול והעברה

S. pyogenes (Streptococcus Group A) מתגורר באופן נורמלי בדרכי הנשימה העליונות ועל העור. ההעברה מתרחשת בשתי דרכים עיקריות:

• חדירה ישירה — דרך פגיעות בשלמות העור (חתכים, שריטות וכד')
• העברה המטוגנית — החיידק נמצא במקום אחר בגוף, עובר לזרם הדם, ומשם מגיע לאזורים מרוחקים (עור, רקמות רכות)

---

מנגנוני פתוגנזה — Virulence Factors וטוקסינים

דומה ל-S. aureus, גם ל-S. pyogenes יש מגוון רחב של virulence factors וטוקסינים המשתחררים ומשתתפים בגרימת המחלה. ניתן לחלק את אופן פעולתו לשני מסלולים עיקריים:

• תהליך דלקתי מקומי — החיידק חודר לרקמה מקומית וגורם לזיהום מוגבל (אדמומיות, נפיחות, כאב)
• שחרור טוקסינים לזרם הדם — במקרים חמורים יותר (יחסית נדירים), הטוקסינים חודרים למחזור הדם ומשרים תגובה אינפלמטורית סוערת שעלולה להתפתח ל-sepsis, פגיעה רב-מערכתית ואף מוות

---

עיקרי הטוקסינים של S. pyogenes

• Erythrogenic toxin / Pyrogenic exotoxins — פועלים על כלי הדם בעור וגורמים לפריחה האריתמטית האופיינית של Scarlet fever (קדחת ארגמן); פועלים כ-superantigens — דומה ל-TSST-1 של S. aureus
• Streptolysins (O ו-S) — ליזה של תאי דם ורקמות
• Streptokinase A ו-B — מסיסים פיברין; יש להם שימושים טיפוליים (thrombolysis)
• Deoxyribonuclease — מפרק DNA
• Hyaluronidase — מפרק חומצה היאלורונית, מסייע לחיידק להתפשט ברקמות

---

ניטרול הטוקסינים — אסטרטגיות טיפוליות

כאשר קיים חשד שחלק מהפתוגנזה נובע מהשפעת הטוקסינים (ולא רק מפעולת החיידק עצמו), ניתן לנקוט בגישות הבאות:

• אנטיביוטיקות עם פעילות אנטי-טוקסין ישירה:

- Clindamycin — משוער שחלק מפעילותו מכוון ישירות נגד הטוקסינים - Linezolid — מנגנון דומה

• עירוי IVIG (Intravenous Immunoglobulins) — בתוך תכשיר ה-IVIG קיימים נוגדנים ספציפיים כנגד הטוקסינים, שיכולים לנטרל אותם באופן חלקי

טיפ קליני: במצבים חמורים כגון Streptococcal Toxic Shock Syndrome, השילוב של אנטיביוטיקה עם פעילות אנטי-טוקסין (כגון Clindamycin) ביחד עם IVIG נחשב לחלק מהפרוטוקול הטיפולי.

---

ל-S. pyogenes ישנם חלבוני פני שטח אנטיגניים, ובהם M protein ו-T protein. ה-M protein הוא גורם אלימות (virulence factor) מרכזי, עם למעלה מ-100 סוגים (types) שונים, שחלקם קשורים ספציפית למחלות כגון acute glomerulonephritis, ואחרים לזיהומי עור או לדלקות גרון (sore throat).

ה-M proteins חשובים כגורמי אלימות מכיוון שהם מעכבים opsonization ומקנים לחיידק עמידות ל-phagocytosis.

מעבר לתפקידם הפתוגני, ניתן להשתמש באפיון ה-M proteins כלי לחקירות אפידמיולוגיות: בעת התפרצות זיהום, ניתן לאפיין את ה-M proteins בשיטות מולקולריות מתקדמות על מנת לקבוע האם מקרים שונים קשורים לאותו זן של חיידק.

---

ל-S. pyogenes יש חלבוני שטח (M ו-T) בעלי תכונות אנטיגניות, המשמשים בסיס לסיווג (typing) של החיידק. ה-M protein הוא גורם האלימות (virulence factor) המרכזי של S. pyogenes, וקיימים למעלה מ-100 סוגים שלו.

מנגנון הפעולה של M proteins: ה-M proteins מעכבים opsonization ומקנים עמידות לphagocytosis — כך החיידק מצליח להתחמק ממערכת החיסון.

קשר בין סוג ה-M protein לביטוי המחלה: סוגים שונים של M proteins קשורים לביטויים קליניים שונים:

• חלק מהסוגים קשורים ספציפית למחלות כמו acute glomerulonephritis
• סוגים מסוימים קשורים לזיהומי עור (skin infections)
• סוגים אלו שונים מאלו הקשורים ל-sore throat (דלקת גרון)

כלומר, סוג ה-M protein הספציפי שהחיידק מבטא הוא אחד הגורמים הקובעים איזה סוג מחלה תתפתח.

---

---

מאפיינים מיקרוביולוגיים של Streptococcus pyogenes

מבחינה מיקרוביולוגית, ניתן לזהות את S. pyogenes על פי מספר מאפיינים:

• Beta-hemolysis — על פלטת blood agar נראית אמוליזה משמעותית ומלאה סביב המושבות.
• Gram stain — צביעת גרם מגלה cocci חיוביים לגרם המסודרים בשרשראות (chains), הנראים כ"שרשרת חרוזים" במישור אחד — בניגוד ל-Staphylococci הנוצרים באשכולות תלת-ממדיים.
• Electron microscopy — בתמונת המיקרוסקופ האלקטרוני ניתן לראות בבירור את מבנה השרשרת האופייני.

---

ביטויים קליניים — השוואה עם Staphylococcus

קיים הבדל קליני מהותי בין זיהומי Streptococcus לבין זיהומי Staphylococcus:

מאפיין	Streptococcus pyogenes (Group A)	Staphylococcus aureus
אופי הזיהום	מפושט (diffuse)	ממוקם (localized)
מוגלה	Nonpurulent	Purulent
התפשטות	מהירה	איטית יותר
מעורבות לימפטית	כן — lymphangitis	פחות אופיינית

---

Nonpurulent Cellulitis — המאפיין הקליני המרכזי

זיהומי עור של S. pyogenes (Strep Group A) נוטים להיות:

• Diffuse — מפושטים ולא ממוקמים.
• שטחיים יחסית בעור, אך עם נטייה להתפשטות מהירה.
• כרוכים בדרכי הלימפה — עלולים לגרום ל-lymphangitis (דלקת של כלי הלימפה).
• Nonpurulent — בדרך כלל אינם יוצרים מוגלה, להבדיל מ-Staphylococcus שיוצר purulent cellulitis.
• Fever — חום מלווה לעיתים קרובות.

חשוב: העובדה שהזיהום הוא nonpurulent ואינו יוצר מוגלה אינה מעידה על קלות הזיהום — זיהומי סטרפטוקוק יכולים להיות קשים מאוד.

---

Impetigo contagiosa היא זיהום עורי שטחי (superficial skin infection) הנגרם על ידי Streptococcus pyogenes, ולעיתים גם על ידי Staphylococcus aureus.

מאפיינים קליניים אופייניים:

• נגעים עוריים שטחיים המופיעים בעיקר סביב הפה ואזור הפנים
• קרוסטות זהובות (golden crusts) — סימן אופייני ומאפיין מרכזי של המחלה, המכסות את הנגעים
• שכיח במיוחד בקרב ילדים קטנים ותינוקות
• המחלה מדבקת (contagious) ויכולה להתפשט במגע ישיר

---

---

Impetigo Contagiosa — תמונה קלינית וטיפול

Impetigo contagiosa היא זיהום עורי שטחי (intra-epidermal) הנגרם על ידי Streptococcus pyogenes, לעיתים קרובות בשיתוף עם Staphylococcus aureus.

מהלך קליני:

• בשלב המוקדם מופיעות שלפוחיות (bullae), ולאחר מכן נוצרים גלדים/קרוסות בצבע זהוב-צהוב
• זיהום שטחי — מוגבל לאפידרמיס בלבד
• אופייני לילדים בגילאי 2–5 שנים
• מחלה מדבקת מאוד, עם פוטנציאל לאפידמיות בקרב ילדים קטנים
• הספר מציין קשר למעמד סוציואקונומי נמוך — אולם בפועל המחלה נפוצה מאוד ואינה מוגבלת לאוכלוסיות ספציפיות בלבד

טיפול:

ישנן שתי אפשרויות טיפוליות:

• טיפול מקומי בלבד (הרגעה + אנטיביוטיקה מקומית) — במקרים קלים
• אנטיביוטיקה סיסטמית — במקרים נרחבים יותר

בחירת האנטיביוטיקה:

כל ה-Streptococci בטא-המוליטיים רגישים ל-פניצילין. עם זאת, מכיוון ש-Impetigo יכולה להיגרם גם על ידי Staphylococcus aureus (בנוסף ל-S. pyogenes), הפרוטוקול המעשי (למשל פרוטוקול קופ"ח) משתמש ב:

• צפורל (Cefuroxime / Cephalosporin דור ראשון) — מכסה הן סטרפטוקוקים והן סטפילוקוקים

הסבר לבחירה זו:

• פניצילין בסיסי (כגון Moxipen/Retro) — מכסה סטרפטוקוקים, אך לא מכסה סטפילוקוקים עמידים לפניצילין (MSSA ומעלה), כי סטפילוקוקים רבים אינם רגישים לפניצילין הבסיסי
• סטפילוקוקים כן רגישים ל-anti-staphylococcal penicillins (כגון אוקסצילין/קלוקסצילין), אך לא לפניצילין G/V הבסיסי
• לכן Cephalosporin דור ראשון הוא הבחירה המעשית — מכסה את שני הפתוגנים הרלוונטיים

---

---

Erysipelas ("שושנה") — זיהום עורי אופייני ל-S. pyogenes

Erysipelas הוא ביטוי קליני אופייני לזיהום על ידי Streptococcus pyogenes (Group A Strep). השם העממי בעברית הוא "שושנה", ומקורו במראה העור הנגוע — אדמומיות בוהקת ומבריקה הדומה לצבעי הפרח.

---

מאפיינים קליניים

• הופעה פתאומית של נפיחות אדומה-בוהקת ("fiery-red") בפנים או בגפיים
• גבולות ברורים מאוד (well-defined, indurated margins) בין עור בריא לנגוע — זהו סימן אבחנתי אופייני ביותר
• התקדמות מהירה של הנגע
• כאב עז באזור הנגוע

---

חומרת המחלה

למרות שהזיהום בדרך כלל מערב את השכבה השטחית בלבד (אפידרמיס), הוא עלול להיות קשה ומסכן חיים:

• חום גבוה וצמרמורות
• תמונה של sepsis
• התפשטות דרך דרכי הלימפה
• אשפוז ומתן אנטיביוטיקה תוך-ורידי נדרשים לעיתים קרובות

---

טיפול

הטיפול הבסיסי הוא פניצילין. אפשרות נוספת היא צפלוספורין דור ראשון — המכסה גם S. aureus רגיש (MSSA) וגם סטרפטוקוקים.

---

חזרות ואוכלוסיות בסיכון

מחלת ה-Erysipelas נוטה לחזור שוב ושוב, בעיקר באוכלוסיות עם הפרעה בניקוז:

• הפרעה בניקוז לימפתי — נשים לאחר lumpectomy וכריתת בלוטות לימפה (למשל, לאחר טיפול בסרטן שד)
• הפרעה בניקוז ורידי — לאחר ניתוח מעקפים שבו נלקחו ורידים מהרגליים
• מדוכאי חיסון
• כל מצב של stasis (ורידי או לימפתי) שבו הגפה נמצאת במצב פיזיולוגי פגום

טיפ קליני: חולים עם לימפדמה כרונית או לאחר ניתוחים המשבשים ניקוז ורידי/לימפתי נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפרקי Erysipelas חוזרים.

---

---

Erysipelas — טיפול וחזרה

Erysipelas (שַׁחֶפֶת עור / ריסיפלס) הוא זיהום עור הנגרם על ידי Streptococcus pyogenes (Group A Strep), ומאופיין בנטייה לחזור שוב ושוב.

טיפול:

• כאשר האבחנה ברורה כ-Erysipelas הנגרם על ידי S. pyogenes, הטיפול המומלץ הוא Penicillin IV.
• כאשר האבחנה אינה ודאית (לדוגמה, ייתכן Cellulitis הנגרם גם על ידי Staph וגם על ידי Strep), מרחיבים את הכיסוי ומשתמשים ב-Cephalosporins — אשר מכסים גם Staphylococcus וגם Streptococcus.

> הערה: כל הבטא-המוליטיים (Beta-hemolytic streptococci) רגישים ל-Penicillin — עובדה קלינית חשובה ביותר.

חשיבות הרמת הגפה (Limb Elevation):

מאחר שאחד הגורמים המשמעותיים להתפתחות הזיהום ולחזרתו הוא הפרעה בניקוז הלימפתי (Lymphatic drainage) או בניקוז הוורידי (Venous drainage), הרמת הגפה הנגועה (יד או רגל) היא חלק בלתי נפרד מהטיפול:

• משפרת את הניקוז הלימפתי
• מפחיתה בצקת (Edema) וכאבים
• מזרזת החלמה

חשוב: הפרעה בניקוז הלימפתי אינה אומרת היעדר מוחלט של ניקוז, אלא פגיעה בתפקוד הניקוז — מה שמוביל לסיכון מוגבר לזיהומים חוזרים.

---

Cellulitis היא מצב דלקתי חריף של העור והרקמות התת-עוריות העמוקות יותר.

המצב מתבטא בכל הסימנים הקלאסיים של דלקת:

• כאב מקומי (pain)
• אודם (erythema)
• נפיחות (swelling)
• חום מקומי (heat)

הזיהום נגרם על ידי מגוון רחב של פתוגנים — הן חיידקים מה-flora האינדיגנית (indigenous flora) המתגוררים על העור ובתוספותיו, והן חיידקים אקסוגניים (exogenous bacteria) שחדרו מבחוץ.

---

## נקודות כניסה של חיידקים לרקמות העור

כל פגיעה בשלמות העור מהווה שער כניסה פוטנציאלי לחיידקים הגורמים ל-Cellulitis — וזה נכון לכל סוגי הפתוגנים הרלוונטיים (סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים ואחרים).

נקודות הכניסה העיקריות כוללות:

• סדקים בעור (Cracks in the skin) — למשל, סדקים הנגרמים מפטרת בין האצבעות (Tinea Pedis), שכיח במיוחד בחולי סוכרת
• שפשופים ושריטות (Abrasions) — כולל שריטות עצמיות קטנות (למשל בתינוקות עם Periorbital Cellulitis)
• חתכים (Cuts)
• כוויות (Burns)
• עקיצות חרקים (Insect bites) — אפילו עקיצת יתוש בלבד עלולה להוות שער כניסה, בפרט כאשר גורדים את האזור הפגוע וכך מחמירים את הפגיעה בשלמות העור
• חתכים ניתוחיים (Surgical incisions)
• קווי עירוי תוך-ורידי (Intravenous catheters)

טיפ קליני: בתינוקות הסובלים מ-Periorbital Cellulitis, לעתים קרובות ניתן לאתר שריטה קטנה או עקיצת חרק בפנים כ-Port of Entry.

בתמונות המצורפות בשקופית ניתן לראות דוגמאות קליניות: פצע ברגל (ככל הנראה בחולה סוכרתי עם Tinea Pedis כרקע), פצעים ניתוחיים בשלבי ריפוי שונים עם סימני דלקת ואדמומיות מסביב (Erythema), ותיחום של גבולות ה-Cellulitis על גבי עור הבטן לצורך מעקב.

---

![slide]()

port of entry (שער כניסה) של חיידקים לעור ולרקמות הרכות ניתן לזהות לרוב על בסיס קליני. להלן דוגמאות מרכזיות:

• פטרת בין אצבעות הרגליים (Tinea Pedis) — גורמת לסדקים (פיסורות) בעור, המהווים שער כניסה לחיידקים ופוגעים ב-integrity של העור.
• כרוניות ורידית ולימפתית (Venous/Lymphatic Insufficiency) — רגליים נפוחות ובצקתיות נמצאות בסיכון גבוה לחדירת חיידקים דרך העור ולהתפתחות צלוליטיס.
• נקז חזה (Chest Drain) — אזור סביב הנקז עלול להוות port of entry לזיהום ולצלוליטיס מקומי.
• עירוי פריפרי (Peripheral IV Line) — זיהום סביב הליין עלול לגרום לפלביטיס (phlebitis). כאשר מזהים סימני פלביטיס סביב ליין פריפרי, יש להוציא אותו מיידית.

טיפ קליני: בנוכחות סימני phlebitis סביב peripheral IV line — הצעד הראשון והחיוני הוא הסרת הליין לפני כל טיפול אחר.

---

מוצגת דוגמה קלינית של סיבוך זיהומי הקשור לעירוי תוך-ורידי: סטודנט לרפואה שאושפז לצורך קבלת זריקת סטרואידים (ללא בעיה נוירולוגית קודמת) פיתח פלביטיס (דלקת ורידים) קשה ביד שמאל — בצד בו הוכנס הקנולה (עירוי תוך-ורידי). הסיבוך התפתח עם ספאורוס (זיהום חיידקי), מה שהצריך אשפוז חוזר וטיפול אנטיביוטי ממושך. בסופו של דבר המטופל החלים, אך הסיבוך היה משמעותי.

טיפ קליני: פלביטיס הקשורה לעירוי תוך-ורידי עלולה להתפתח לזיהום קשה ולדרוש טיפול משולב — מקומי וסיסטמי (אנטיביוטיקה) — ואף אשפוז חוזר.

---

זיהומים הקשורים לצנתרים מרכזיים (Central Line-Associated Infections)

חולים אונקולוגיים — בין אם עם גידולים המטולוגיים ובין אם עם גידולים אחרים — נזקקים לעיתים קרובות לצנתרים מרכזיים (Central Lines) למטרות כפולות:

• מתן טיפולים תוך-ורידיים (כימותרפיה, נוזלים, תרופות)
• שאיבת דגימות דם — על מנת להימנע מדקירות תכופות

סוגי הצנתרים המרכזיים הנפוצים:

• ליין מרכזי רגיל (Central Venous Catheter)
• Hickman line
• Port-a-Cath (פורטה-כץ)
• PICC line (Peripherally Inserted Central Catheter)

על אף שצנתרים אלו מקלים על הטיפול היומיומי, הם מהווים Port of Entry — כניסה פוטנציאלית לזיהומים. בתמונה בשקף ניתן לראות אודם לאורך מסלול הצנתר — ממצא המצביע על זיהום מקומי.

טיפ קליני: בחולה עם דיכוי חיסוני (Immunocompromised), כל חשד לזיהום הקשור לצנתר מחייב:

• הסרה מיידית של הצנתר
• שליחת קצה הצנתר לתרבית (Catheter Tip Culture)
• לקיחת תרביות דם (Blood Cultures) מהמטופל
• התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי ללא דיחוי

בשקף מוצגים שני מקרים:

• מקרה 1: בן 23, סטודנט לרפואה, עם צלוליטיס ופולמיניטיס, ספקטראמיה עם Staphylococcus aureus
• מקרה 2: בן 74, לימפומה אגרסיבית, טיפולי כימותרפיה וביולוגיה, פולמיניטיס במהלך מתן תת-עורי, כריתי אימון

---

---

דוגמאות קליניות של Cellulitis

Cellulitis לאחר נשיכת חתול: חולה עם דיכוי חיסוני שפיתחה Phlebitis ו-Cellulitis קשה סביב אזור נשיכת חתול ביתי. הסיבה לחומרה המיוחדת של נשיכות חתולים לעומת כלבים:

• לכלבים שיניים שגורמות בעיקר למעיכת רקמות
• לחתולים ניבים חדים וצרים — הזיהום חודר לעומק ויכול להגיע למפרקים ולגרום לזיהומים עמוקים

---

Periorbital / Pre-septal Cellulitis

Cellulitis סביב העין מופיעה הן בתינוקות והן במבוגרים.

המונח הנכון הוא Pre-septal Cellulitis (ולא Periorbital) — שמו כך מכיוון שהזיהום נמצא ברקמות הקדמיות לסרפטום הקרביטלי (ולא האחוריות).

מקור הזיהום: לא תמיד ידוע — לעיתים יש פצע ברור, ולעיתים לא מזהים נקודת כניסה.

---

מיקרוביולוגיה של Cellulitis

הגורמים הנפוצים ביותר:

• Streptococci Gr. A / C / G — בעיקר ב:

- Cellulitis חוזרת בגפיים תחתונות עם Chronic venous stasis - לאחר Saphenous venectomy ל-CABG - Chronic lymphedema / elephantiasis - לאחר ניתוח כריתת בלוטות לימפה

• Streptococcus agalactiae (Group B = GBS) — בעיקר ב:

- קשישים - סוכרת (Diabetes mellitus) - מחלת כלי דם היקפית (Peripheral vascular disease)

• Staphylococcus aureus — גורם חשוב נוסף

---

## מיקרוביולוגיה של זיהומי עור ורקמות רכות — Cellulitis

הגורמים המיקרוביולוגיים העיקריים ל-Cellulitis הם סטרפטוקוקים ו-Staphylococcus aureus. בתוך קבוצת הסטרפטוקוקים הבטא-המוליטים, ישנן מספר תת-קבוצות רלוונטיות:

• Streptococci Group A (GAS) — הגורם הנפוץ ביותר; קשור לזיהומים חוזרים בגפיים תחתונות בנוכחות:

- הפרעה בניקוז ורידי (Chronic venous stasis) - לאחר Saphenous venectomy עבור CABG - Lymphedema כרוני (כולל Elephantiasis) - לאחר ניתוח דיסקציה של בלוטות לימפה

• Streptococcus agalactiae — Group B (GBS) — אופייני במיוחד ל:

- חולים קשישים - חולים עם Diabetes mellitus - חולים עם מחלת כלי דם היקפית (Peripheral vascular disease) - חולים עם אי-ספיקת כליות ומחלות רקע שונות - התמונה הקלינית דומה מאוד לזו של Group A

• Streptococci Groups C / G — גם הם בטא-המוליטים, גם הם יכולים לגרום לזיהומים חוזרים בעור ובגפיים.

• Staphylococcus aureus — גורם חשוב נוסף ל-Cellulitis.

חשוב: כל הסטרפטוקוקים הבטא-המוליטים (Groups A, B, C, G) רגישים ל-Penicillin.

כמכנה משותף, כל הפתוגנים הללו נוטים לגרום לזיהומים בעור וברגליים, בעיקר בחולים עם הפרעה בניקוז הוורידי או הלימפתי, או חולים עם דיכוי חיסוני מכל סיבה שהיא.

---

![slide]()

פתוגנים נוספים ב-Cellulitis: Group C ו-Group G סטרפטוקוקים

Group C ו-Group G הם סוגים שונים של סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים (Beta-Hemolytic Streptococci), אשר יכולים לגרום לזיהומי עור ורקמות רכות בדומה ל-Group A.

---

אוכלוסיות בסיכון מוגבר

פתוגנים אלו אופייניים יותר לתקיפת מטופלים עם רקע רפואי מיוחד, ובמיוחד:

• הפרעה בניקוז לימפטי (Lymphatic Drainage) — לרבות מצבים של Chronic Lymphedema ו-Elephantiasis (אלפנטיאזיס), שבהם הניקוז הלימפטי קשה ביותר והגפיים בצקתיות מאוד.
• הפרעה בניקוז ורידי (Venous Drainage) — הגורמת לסטזיס ולסיכון מוגבר לזיהום.
• דיכוי חיסוני (Immunosuppression) ברקע — כל מצב המחליש את המערכת החיסונית.

טיפ קליני: חולים עם lymphedema כרונית או elephantiasis הם בסיכון מוכר ומשמעותי לפתח cellulitis חוזר, בשל הפרעת ניקוז לימפטי קשה ובצקת מתמשכת בגפיים.

---

## חולה 1 — Cellulitis הנגרמת על ידי Streptococcus dysgalactiae

התמונות הקליניות מציגות חולה עם אדמומיות, נפיחות וחום מקומי באזור הזרוע — ממצאים אופייניים ל-Cellulitis.

תוצאות הבדיקות המיקרוביולוגיות:

• Anaerobic Blood Culture — תרבית חיובית
• Microscopy — נמצאו Gram Positive Diplococci
• זיהוי הפתוגן — Streptococcus dysgalactiae ssp. equisimilis

---

Streptococcus dysgalactiae (Group C/G)

סטרפטוקוקוס מקבוצות C ו-G (Gr. C/G) יכולים לגרום לתמונה קלינית דומה מאוד לזו שנגרמת על ידי Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcus) — כולל זיהומי עור ו-Cellulitis.

מאפייני אוכלוסיית הסיכון של S. dysgalactiae שונה מ-GAS:

• אנשים מבוגרים
• חולי סוכרת (Diabetes)
• אנשים עם מחלות רקע
• חולים עם Peripheral Vascular Disease (מחלת כלי דם פריפריים)

טיפ קליני: יש לחשוד ב-S. dysgalactiae (Gr. C/G) כגורם ל-Cellulitis במיוחד כאשר מדובר בחולים מבוגרים או עם מחלות רקע — גם אם התמונה הקלינית זהה ל-GAS.

---

הסלייד מציג את הפתוגנים המיקרוביולוגיים העיקריים הגורמים ל-Cellulitis:

Streptococci Gr. A/C/G — קשורים בעיקר למצבים כגון:

• Cellulitis חוזרת של הגפיים התחתונות ב-Chronic Venous Stasis
• לאחר Saphenous Venectomy עבור CABG
• Chronic Lymphedema מ-Elephantiasis
• לאחר Lymph Node Dissection

Streptococcus agalactiae (Strep. Group B = GBS) — אופייני בעיקר ל:

• חולים קשישים
• סוכרת (Diabetes Mellitus)
• Peripheral Vascular Disease

Staphylococcus aureus — פתוגן נוסף ורלוונטי.

---

חשוב קלינית: Erysipelas (רספלס) אופייני ספציפית ל-Streptococcus pyogenes (Group A). יחד עם זאת, מבחינה קלינית קשה לעיתים קרובות להבחין בין Erysipelas ל-Cellulitis על בסיס המראה הויזואלי של האדמומיות בלבד. לכן, בעת בחירת הטיפול האמפירי (Empiric Therapy), הבחירה אינה תמיד מבוססת על זיהוי הפתוגן המדויק — הטיפול האנטיביוטי יידון בנפרד.

---

---

חולה 1 — Streptococcus dysgalactiae (Group C/G)

התמונה הקלינית של החולה המוצגת מדגימה cellulitis עם אודם עורי בולט, גבולות יחסית חדים, ופגיעה משמעותית ברקמות הרכות — ממצאים הדומים מאוד לאלה שנגרמים על ידי Streptococcus pyogenes (Group A Strep).

---

ממצאי תרבית הדם

מתוצאת ה-Anaerobic Blood Culture:

• Microscopy: Gram Positive Diplococci
• זיהוי הפתוגן: Streptococcus dysgalactiae ssp equisimilis
• קבוצה סרולוגית: Group C/G (Beta-hemolytic Strep)

---

הערות קליניות חשובות

• במעבדה לעיתים קרובות לא מבדילים בין Group C לבין Group G — ולכן הדיווח המעבדתי מציין "Group C/G" במשולב.
• מבחינת התמונה הקלינית, ההבדל בין Group C לGroup G אינו משמעותי — שניהם מחוללים תמונה של cellulitis שאינה ניתנת להבחנה קלינית מ-Group A Strep.
• טיפול ראשוני: Penicillin (ו/או אנטיביוטיקות אחרות לפי הצורך).

---

הערה: חשוב לזכור ש-Erysipelas הוא אחד מסוגי ה-cellulitis (זיהוי שטחי יותר, גבולות ברורים במיוחד), ויכול גם הוא להיגרם על ידי סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים.

---

---

Pseudomonas aeruginosa — פתוגן נדיר לזיהומי עור

Pseudomonas aeruginosa הוא חיידק גרם-שלילי (Gram-negative) שאינו מהגורמים השכיחים לזיהומי עור ורקמות רכות, אך מופיע בקבוצות חולים ספציפיות ובהקשרים קליניים מוגדרים.

תמונות קליניות אופייניות:

• Ecthyma gangrenosum — נגעים נקרוטיים, קהים, עם אודם סביבם; מופיע בעיקר בחולים מדוכאי חיסון (neutropenic patients); מהווה אמבוליות ספטיות לעור.
• Hot-tub folliculitis — זיהום זקיקי הקשור לחשיפה לבריכות/ג'קוזי מזוהמים.
• Cellulitis לאחר פציעה חודרת דרך נעל (sneakers) — שאלה קלאסית: אדם שדורך על מסמר כשהוא נועל נעלי ספורט — החיידק האופייני הוא Pseudomonas aeruginosa.

חשוב: הנגע של Ecthyma gangrenosum מאופיין ב:

• נגע עגול וכואב-פחות (painless), נקרוטי
• גלד שחור או אפור-שחור במרכז (central black/grey-black eschar)
• אודם מסביב (surrounding erythema)
• עלול להצביע על זיהום מטסטטי (metastatic infection)

טיפ קליני: קבלת אנמנזה מלאה מהמטופל היא קריטית — חשוב להבין את רקע החולה (דיכוי חיסוני? חשיפה לבריכה? פציעה חודרת?) כדי לזהות פתוגנים לא-שכיחים.

> הנושא מוזכר לשם הכרת הספקטרום של זיהומי עור — אין צורך בידע מעמיק של הפרטים הנדירים לצורך הבחינה הנוכחית, אך ה-Sneaker puncture wound + Pseudomonas הוא שאלה קלאסית הנשאלת עדיין במבחנים (כולל מבחנים אמריקאיים).

---

פגיעות מבעלי חיים — כולל נשיכות, שריטות, וניקובים על עור לא שלם — עלולות לגרום לחדירת פתוגנים לרקמות ולפתח cellulitis.

נשיכות חתולים נחשבות למסוכנות יותר מאשר נשיכות כלבים, למרות שכלבים גורמים ל-crush injuries (פציעות מעיכה) חמורות יותר. הסיבה היא שלחתולים שיניים חדות וצרות שחודרות לעומק, עם פוטנציאל למעורבות מפרקים ולא רק העור.

הפלורה הבקטריאלית בפה של בעלי חיים דומה במידה רבה לפלורה האורלית שלנו (סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים, חיידקים אנאירוביים), אך ישנם חיידקים האופייניים במיוחד לכל סוג נשיכה:

נשיכות חתולים:

• Pasteurella multocida — החיידק האופייני ביותר לנשיכות חתולים, יכול לגרום לזיהום עורי קשה

נשיכות כלבים:

• Capnocytophaga canimorsus — חיידק הנפוץ בפה של כלבים, האופייני ביותר לנשיכות כלבים
• חיידקים אנאירוביים שונים: Fusobacterium, Bacteroides
• סטרפטוקוקים (אאירוביים ואנאירוביים) וסטפילוקוקים

חשוב לבחינות: שני החיידקים שנשאלים תדיר בבחינות אמריקאיות הם Pasteurella multocida (נשיכות חתולים) ו-Capnocytophaga canimorsus (נשיכות כלבים).

---

## Cellulitis — פתוגנים פחות שכיחים: חשיפה למים ודגים

פתוגנים נדירים הקשורים לחשיפה לסביבות מים ודגים

חשיפה למקורות מים ולדגים עלולה לגרום לזיהומים עם חיידקים נדירים יחסית:

• Aeromonas hydrophila — נגרם מחשיפה למים מתוקים (freshwater), למשל פציעה בסביבת מים עומדים או זורמים.
• Vibrio vulnificus — נגרם מחשיפה לדגים: ניקוי דגים, נשיכת דג, או חשיפה לסביבה ימית.

חומרת הזיהום

למרות שמדובר בזיהומים נדירים, הם עלולים לגרום לתמונה קלינית חמורה ביותר, כולל:

• Cellulitis קשה
• Necrotizing fasciitis
• סכנת חיים ממשית

חשיבות האנמנזה

חשוב: כאשר מגיע מטופל עם cellulitis, יש לאסוף אנמנזה מפורטת הכוללת:

• מיקום הפציעה — איפה נפצע המטופל?
• נסיבות הפציעה — האם היה חשיפה למים, לדגים, לבעלי חיים?
• רקע אפידמיולוגי — האם יש בעלי חיים בבית? האם שחה בים? האם ניקה דגים? האם נשך אותו דג?

השלכות טיפוליות

הסיבה שהאנמנזה קריטית היא שהטיפול האנטיביוטי האמפירי הסטנדרטי ל-cellulitis רגילה אינו מתאים לחיידקים אלו. ברגע שמכירים את הרקע האפידמיולוגי, ניתן לבחור אנטיביוטיקה אמפירית מתאימה — עוד לפני שיש תוצאות תרביות.

---

![slide]()

מקרה קליני: אבחנה מבדלת — זיהום מול תגובה עורית לא-זיהומית

מקרה של חולה אונקולוגי עם דיכוי חיסוני שקיבל טיפולים כימותרפיים והגיע למיון עם תמונה קלינית של cellulitis מרשימה: אודם עורי עם גבול חד ופטכיות.

ממצאים קליניים במקרה:

• החולה היה במצב כללי תקין לחלוטין — ללא חום, יציב המודינמית, ללא כאב
• הנגע העורי לא היה חם למגע ולא רגיש — אך גרם לגירוד
• בדיקות הדם היו תקינות לחלוטין — ספירת דם וסמני דלקת (CRP) ללא סימני זיהום

האבחנה הסופית: בירור קליני גילה כי חבישה שהונחה על הרגל גרמה לתגובה עורית — contact dermatitis (דרמטיטיס ממגע), כלומר תגובה אלרגית/עורית לחומר בחבישה, ולא תהליך זיהומי כלל.

עיקרון אבחנתי חשוב: כאשר מטופל נראה טוב קלינית ואין סימנים מעבדתיים של זיהום או דלקת, יש לשקול תמיד אבחנות לא-זיהומיות — גם כשהתמונה הקלינית מרשימה ונראית זיהומית.

חשוב: בחולים מדוכאי חיסון, הנטייה הטבעית היא לייחס כל ממצא עורי לזיהום (כגון fasciitis נקרוטיזנת), אך הערכה שיטתית הכוללת מצב כללי, סמני דלקת ואנמנזה מדוקדקת יכולה לחסוך טיפול מיותר.

---

השאלה המרכזית בנוגע לאבחון cellulitis היא: מה יכול לעזור לנו באבחנה של הגורם לcellulitis?

בטיפול ב-cellulitis, לא תמיד נדרש טיפול אנטיביוטי סיסטמי. זיהומים קלים וממוקמים יכולים להסתדר עם חבישה מקומית או משחה בלבד — הגוף מסוגל להתמודד עם זיהומים כאלה ללא אנטיביוטיקה.

עיקרון כללי: ככל שניתן, עדיף להימנע מאנטיביוטיקה מיותרת.

עם זאת, ישנם מצבים בהם טיפול אנטיביוטי סיסטמי כן נדרש:

• סימנים של זיהום מפושט
• ספסיס (sepsis)
• זיהום המתקדם במהירות
• אבצסים מקומיים (abscesses)

---

ניהול cellulitis — עקרונות טיפוליים

בחירת אנטיביוטיקה: בחירת האנטיביוטיקה נעשית בהתאם לפתוגן המזוהה.

טיפול מקומי (topical treatment):

• פורונקולים (furuncles) ופצעים שטחיים מטופלים בטיפול מקומי בלבד.
• ניתן להשתמש באנטיביוטיקה מקומית (משחות, חבישות) במצבים שבהם הזיהום מוגבל לאזור מסוים — אך יש לציין כי טיפולים מקומיים אינם תמיד מועדפים.

ניקוז כירורגי (surgical drainage):

• אבצסים ופורונקולים גדולים דורשים ניקוז כירורגי.
• ללא פתיחה וניקוז של האזור, לא ניתן להשיג ריפוי.
• ישנם חיידקים המפרישים toxins בתוך האזור הנגוע — בלי סילוק וניקוי שלהם, לא ניתן לשלוט בתהליך הזיהומי.
• לעיתים, פתיחה וחבישה בלבד מספיקות, ואין צורך באנטיביוטיקה סיסטמית.

הכרעה קלינית מתי לנקז:

• ההחלטה על ניקוז מבוססת על הממצאים הקליניים ומצב המטופל.
• תהליך המכיל מוגלה (pus) — יש לנקז.
• שלפוחיות (vesicles) עם נוזל סרוזי (serous fluid) צלול — בדרך כלל אין צורך בניקוז.
• האבחנה היא קלינית — לפי מראה ולפי ממצאים.

---

![slide]()

נשיכת עכביש כחיקוי של זיהום עורי — אבחנה מבדלת

לא כל תהליך דלקתי בעור שנראה זיהומי הוא אכן זיהום חיידקי. דוגמה קלינית אופיינית היא תגובה לנשיכת עכביש הבית החום (Brown Recluse Spider, Loxosceles reclusa), שיכולה לגרום לתגובה אינפלמטורית מרשימה מאוד בעור — אודם, שלפוחיות, ואף ניקוז נפרדתי (lymphangitis) — שיכולה להידמות באופן מטעה לזיהום סטפילוקוקלי או לתהליך זיהומי סיסטמי.

מאפיינים קליניים שמכוונים לתגובה אינפלמטורית לא זיהומית:

• המטופלת/ת נראית במצב כללי טוב
• אין חום ואין סימנים סיסטמיים של זיהום (sepsis)
• בדיקות דם תקינות
• הנגע אינו חם ואינו רגיש במיוחד למגע
• ניתן לזהות נגע ראשוני באזור העפיצה (עקיצה) יחד עם ניקוז נפרדתי אופייני

חשוב: ניקוז נפרדתי (lymphangitis) — קו אדום המתפשט מהנגע — אינו אבחנתי לזיהום. הוא יכול להיות גם תגובה אינפלמטורית בלבד.

טיפול

• הטיפול אינו אנטיביוטיקה במצב זה.
• הטיפול הוא מקומי, ובמקרה של תגובה דלקתית מרשימה — ניתן לשקול סטרואידים.
• אם יש חום, סימנים סיסטמיים, או ממצאים בבדיקות דם — יש להעריך מחדש ולשקול אנטיביוטיקה.

טיפ קליני: הגישה הנכונה היא הערכת מכלול הנתונים: מצב כללי, חום, סימנים סיסטמיים, ובדיקות מעבדה — ולא רק מראה הנגע המקומי. לעיתים ניתן לפחות את האנטיביוטיקה לאחר קבלת תוצאות תרביות ונתוני מעבדה.

---

## חולה 3 — זיהום רקמות רך מתקדם במהירות

פרטי המקרה הקליני

מדובר בגבר בן 68 עם רקע רפואי של:

• סוכרת (diabetes mellitus)
• PVD — Peripheral Vascular Disease (מחלת כלי דם פריפרית)

תלונות ומהלך המחלה

המטופל מגיע עם כאב בשוק, ומפתח במהירות:

• חום
• צמרמורות
• הזעה
• טכיקרדיה (tachycardia)

תוך מספר שעות מתפתח תהליך מתקדם במהירות באזור השוק:

• אודם מקומי עם חום מקומי
• נפיחות
• כאב מחמיר

ממצאי בדיקה פיזיקלית — סימני שוק ספטי

חשוב: זוהי תמונה קלינית של emergency רפואי — שוק ספטי (septic shock) עם מקור בזיהום רקמות רך.

ממצאים בבדיקה:

• המטופל שקוע (altered mental status)
• טכיקרדיה (tachycardia)
• היפוטנסיה (hypotension) — לחץ דם נמוך
• אנוריה / אוליגוריה — ירידה בתפוקת שתן (סימן לאי ספיקת איברים)
• שלפוחיות (bullae) על העור מעל אזור האודם, המשנות צבע לאורך הזמן — הופכות כהות, חומות וסגלגלות

טיפ קליני: שלפוחיות כהות המופיעות על רקע אודם מתקדם, בשילוב עם שוק וסימני אלח דם, מחייבות חשד גבוה ל-Necrotizing Fasciitis — זיהום נמקי של הרקמות הרכות, הדורש התערבות כירורגית דחופה.

---

![slide]()

## Necrotizing Soft Tissue Infections (NSTI) — זיהום רקמות רכות נמקי

הגדרה והצגה קלינית

Necrotizing Soft Tissue Infection (NSTI) הוא תהליך זיהומי אקוטי המתקדם במהירות בעור ובתת-עור, וגורם לנמק של הרקמות. הביטוי הקליני מתפתח בשלבים:

• בשלב הראשון מופיעים שינויי פיגמנטציה אדומה בעור, לעיתים עם מרכז כהה יותר.
• בהמשך מתפתחות שלפוחיות כהות ואמורגיות (hemorrhagic bullae).
• בשלב מתקדם מופיעה התקלפות עור באזורי נמק.

שמות נרדפים והבחנה מינוחית

המצב מכונה לעיתים "Necrotizing Fasciitis", אך השם המדויק יותר הוא Necrotizing Soft Tissue Infection — מכיוון שהנמק אינו מוגבל לפציה בלבד, אלא יכול לערב:

• שכבות עמוקות של העור
• רקמת תת-עור
• רקמת הפציה
• עד כדי רקמת שריר

חומרת המצב

חשוב: מדובר במצב חירום רפואי המחייב פעולה מיידית עם זיהוי התמונה הקלינית.

אטיולוגיה

מגוון רחב של פתוגנים יכול לגרום ל-NSTI.

---

Necrotizing fasciitis יכולה להיגרם על ידי מגוון רחב של פתוגנים. הגורמים המיקרוביולוגיים העיקריים הם:

• **Group A Streptococcus — אחד הגורמים השכיחים ביותר
• Staphylococcus aureus — כולל זנים רגישים (MSSA) ועמידים (MRSA)
• Clostridium perfringens — הגורם ל-Gas gangrene, תמונה קלינית ייחודית ואלימה במיוחד
• Mixed aerobic-anaerobic bacteria — זיהום מעורב הכולל חיידקים אאירוביים ואנאירוביים כאחד
• Vibrio vulnificus — קשור לחשיפה למים ולנשיכות דגים
• Aeromonas hydrophyla — פתוגן הקשור אף הוא לחשיפה למים
• Pasteurella multocida — קשור לנשיכות חתולים וכלבים
• Capnocytophaga canimorsus — קשור אף הוא לנשיכות בעלי חיים, בעיקר כלבים

כל הפתוגנים הנ"ל יכולים לגרום, באופן נדיר, לתמונה של זיהום נמקי סוער בעור וברקמות הרכות** — היא תמונת ה-Necrotizing Fasciitis.

---

---

סיווג Necrotizing Fasciitis

קיימות שתי קטגוריות עיקריות:

• Type 1 – זיהום פולימיקרוביאלי המשלב חיידקים אירוביים ואנאירוביים כאחד.

- האנאירוביים אחראים לייצור גז ברקמות — תופעה אופיינית הניתנת לזיהוי הן בבדיקה גופנית והן בבדיקות הדמיה (בועות גז בתת-עור וברקמות עמוקות יותר). - גורמי סיכון וסיבות שכיחות: טראומה חודרת, סיבוך ניתוחי, דלקת במעי (כגון Diverticulitis), ופגיעה בשלמות מערכת העיכול. - דוגמה בולטת: Clostridium perfringens — גורם לתמונה הקלינית המכונה Gas Gangrene: תהליך נמקי המלווה בייצור גז ברקמות רכות (שרירים ורקמות עמוקות).

• Type 2 – זיהום מונומיקרוביאלי בו Group A Streptococci הם החיידק הדומיננטי.

---

אבחנה

• האבחנה עשויה להיות קשה — ייצור גז אינו אוניברסלי ולרוב נעדר בזיהומים סטרפטוקוקלים.
• יש לשמור על רמת חשד גבוהה בנוכחות:

1. חולה קריטי מ-Cellulitis (היפוטנסיה, מראה רעיל) 2. כאב שאינו תואם את הממצאים הפיזיקליים 3. אנסתזיה (חוסר תחושה) באזור הנגוע 4. גורמי סיכון: סוכרת, ניתוח לאחרונה, השמנה 5. נמק עור או Bullae 6. הפרשה סרוחה דמוית "מי כלים" (dishwater pus)

• CT יכול לסייע באבחנה, אך כאשר רמת החשד בינונית עד גבוהה — חקירה כירורגית היא הבדיקה המועדפת.

⚠️ חשוב: אין לעכב התערבות כירורגית לצורך ביצוע CT.

---

---

Gas Gangrene — זיהום פצע קלוסטרידיאלי

Gas Gangrene (גז גנגרנה) הוא תהליך נמקי הנגרם על ידי חיידקי Clostridium המייצרים גז ברקמות רכות (שרירים וכדומה).

מנגנון הרכישה וגורמי הסיכון:

• הזיהום נרכש בדרך כלל מהסביבה החיצונית — לרוב לאחר פציעה חודרת (למשל, פציעה בשטח פתוח, דריכה על עצם או חפץ מזוהם), המאפשרת חדירת חיידקים מהאדמה לרקמות העמוקות.
• גורמים מסייעים לפיתוח המחלה:

1. הפרעה באספקת הדם לרקמה (יוצרת סביבה אנאירובית המתאימה ל-Clostridium) 2. הכנסת אדמה לתוך הפצע

הגורמים המיקרוביולוגיים:

מספר מינים של Clostridium יכולים לגרום למצב זה:

• C. perfringens — הגורם הנפוץ והמפורסם ביותר
• C. septicum
• C. histolyticum

מסלולי הגעה חלופיים:

מעבר לזיהום ישיר מהסביבה, קיימים מסלולים נוספים שבהם חיידקי Clostridium ממערכת העיכול יכולים להגיע לרקמות ולגרום ל-Gas Gangrene:

• סיבוך ניתוחי — ניתוח הכולל את מערכת העיכול שבמהלכו הגיעו חיידקים לרקמות הסמוכות
• בקטרמיה — חיידקים ממערכת העיכול עוברים דרך זרם הדם לרקמות המוזלקות, בעקבות פגיעה בשלמות דופן המעי

טיפ קליני: מקרים נדירים של Gas Gangrene ידועים גם ברחם — כסיבוך של הפלה ספטית או פגיעה ברחם.

---

גנגרנה גזית של הרחם היא סיבוך נדיר ביותר, הנגרם על ידי החיידק Clostridium sordellii.

הקשר ההיסטורי וקליני:

• בעבר, הופעת המחלה הייתה קשורה בעיקר להפלות לא חוקיות או מושרות-עצמית, שבוצעו בתנאים סניטריים ירודים.
• כיום, המחלה עלולה להתפתח גם לאחר הפלה ספונטנית, לידה וגינלית ולידה בניתוח קיסרי.

ממצאים רדיולוגיים: בתמונת ה-CT המוצגת בשקף ניתן לראות נוכחות של גז/אוויר בתוך רקמת הרחם — זהו הסימן האופייני לגנגרנה גזית.

טיפול: במצבים מתקדמים, אין ברירה אלא לבצע כריתת רחם (hysterectomy), מכיוון שזוהי סכנת חיים ממשית. מדובר בהחלטות קליניות קשות מאוד.

פרוגנוזה: זיהום C. sordellii לאחר לידה (postpartum) הוא כמעט אחיד בתמותתו — ולכן נדרשת ניתוח דחוף (urgent surgery).

---

---

Fournier's Gangrene — גנגרנה של פורנייה

Fournier's Gangrene היא זיהום נקרוטי של רקמות רכות (Necrotizing Soft Tissue Infection) הפוגע בשק האשכים (scrotum) ובפרינאום, ויכול להתפשט לדופן הבטן ולרגליים.

---

ממצאים קליניים ודימותיים

• בבדיקה גופנית: נפיחות מסיבית של שק האשכים והפין, עם עדות לנקרוזיס ברקמות.
• ב-CT: ניתן לראות גז ברקמות הרכות (subcutaneous gas) — ממצא אופייני לזיהום אנאירובי/מעורב.

---

פתוגנים

זיהום זה הוא Type 1 Necrotizing Fasciitis — כלומר, נגרם על ידי תערובת של חיידקים אירוביים ואנאירוביים (polymicrobial infection):

• חיידקים ממקור מערכת העיכול (אנטרוגניים).
• חיידקים חיצוניים מהסביבה.

---

גורמי סיכון

• חולים עם סוכרת (Diabetes Mellitus) — גורם הסיכון השכיח ביותר.
• חולים מוזנחים / לקויי תפקוד חיסוני.
• בדרך כלל מדובר בזיהום חד-צדדי, אך עלול להתפשט.

---

טיפול

• ניתוח דבریידמנט (Debridement) — הסרה רדיקלית של כל הרקמות הנקרוטיות; זהו הטיפול העיקרי.
• אנטיביוטיקה רחבת-טווח — חייבת לכסות גם חיידקים אירוביים וגם אנאירוביים (broad-spectrum coverage).

טיפ קליני: בבחירת האנטיביוטיקה יש לכסות את שתי הקבוצות (אירוביים + אנאירוביים) בו-זמנית, בשל הפתוגנזה המעורבת.

---

הקשר ל-Type 1 vs. Type 2

• Type 1 (כולל Fournier's Gangrene): זיהום מעורב — פלורה אירובית + אנאירובית.
• Type 2: נגרם על ידי חיידק בודד (mono-microbial), לרוב זנים ספציפיים של Streptococcus או Staphylococcus המייצרים טוקסינים הגורמים לנזק רקמתי נרחב — נושא זה יידון בהמשך.

---

---

Necrotizing Fasciitis – Type 2: Group A Streptococcus ו-Staphylococcus aureus

Type 2 Necrotizing Fasciitis נגרמת בעיקר על ידי חיידקים אירוביים — בראשם Group A Streptococcus (GAS) ו-Staphylococcus aureus — ללא מעורבות של חיידקים אנאירוביים.

ביטויים קליניים מוקדמים וביטויי עור:

• ביטוי מוקדם: כאב או חום לא מוסבר
• ביטויי עור (לפי התקדמות המחלה):

1. נפיחות ואחריה brawny edema 2. induration אדום-כהה של האפידרמיס 3. bullae מלאות בנוזל כחלחל או סגול 4. עור שביר (friable) בגוון כחול, מארון או שחור 5. התפשטות מהירה לאורך המישורים הפסציאליים (fascial planes)

מאפיינים ייחודיים של Type 2:

• היעדר גז ברקמות: מכיוון שהפתוגנים הם אירוביים, בדרך כלל לא יהיה גז ברקמות הרכות — בניגוד ל-Type 1.

חשוב: טעות נפוצה היא לשלול Necrotizing Fasciitis על בסיס ממצא של היעדר גז ב-CT. אם הגורם הוא GAS או S. aureus, ייתכן שלא יהיה גז ברקמה כלל — אך המצב עדיין מהווה חירום רפואי מיידי.

• Toxic Shock Syndrome ופגיעה רב-מערכתית: הפתוגנזה כוללת שחרור מסיבי של ציטוקינים, מה שגורם — בנוסף לתגובה המקומית הקשה — לתגובה סיסטמית חמורה שיכולה לכלול multi-organ failure ואף מוות.

אבחנה:

• קלינית + הדמיה (CT) — אך יש לזכור שהיעדר גז ב-CT אינו שולל את האבחנה ב-Type 2.

---

---

ניהול וטיפול ב-Necrotizing Fasciitis

Necrotizing Fasciitis היא מחלה נדירה, אך מסוכנת ביותר — תהליך סוער המתקדם במהירות ועלול לגרום לכשל רב-מערכתי (multi-organ failure) ואף לתמותה. לכן נדרש index of suspicion גבוה — יש לזהות את המצב מוקדם ולטפל בו מיידית.

---

עקרונות הטיפול

הטיפול מבוסס על שני אלמנטים חיוניים הפועלים יחד:

• כירורגיה — Surgical debridement נרחב:

- יש לחקור כירורגית עד ל-deep fascia ולשריר - יש להסיר את כל הרקמות שנראות מזוהמות או נקרוטיות - רקמות נקרוטיות הן רקמות מתות ללא אספקת דם, אך הן מהוות סביבה שבה חיידקים ממשיכים להתרבות וליצור טוקסינים המשתחררים לזרם הדם ומחוללים את התגובה הסיסטמית הקשה - גישה אגרסיבית מוקדמת עשויה להציל חיים

• אנטיביוטיקה — יש להתחיל מוקדם ככל האפשר, כ-adjunct לדה-בְרידמנט הכירורגי; אינה תחליף לניתוח

חשוב: שני הטיפולים — כירורגיה ואנטיביוטיקה — חייבים ללכת יחד ולהתחיל במהירות. עיכוב בטיפול מעלה משמעותית את הסיכון לתמותה.

---

---

## רמזים לאבחנה של Necrotizing Fasciitis

אבחנה מוקדמת של Necrotizing Fasciitis היא אתגר קליני משמעותי — במיוחד כאשר הסימן היחיד הוא כאב או חום בלתי מוסבר. להלן אוסף הרמזים הקליניים שמסייעים בזיהוי המחלה ובמניעת החמצתה:

• כאב לא פרופורציונלי לממצאים בבדיקה הגופנית — חולה מדווח על כאב עז בגפה (למשל ברגל), אך הבדיקה הגופנית אינה מראה ממצאים בולטים. הסיבה: הפתוגנים מגיעים לעיתים מבפנים דרך זרם הדם, ובשלבים הראשונים אין ביטוי חיצוני ברור.

• התקדמות מהירה של הממצאים — הרקמה והעור מחמירים במהירות חריגה בתוך שעות.

• כישלון להגיב לטיפול ראשוני — למרות מתן אנטיביוטיקה ועירוי נוזלים, החולה נותר ב-sepsis או בשוק, והמחלה ממשיכה להתקדם.

• שינויים אופייניים ברקמה ובעור:

- עור נוקשה למגע - Crepitus — תחושת אוויר ברקמות העמוקות בלחיצה - הופעת שלפוחיות (blisters) המתקדמות במהירות ועלולות להפוך להמורגיות או נקרוטיות (בצבעים: חיוור, סגול, כחול, חום, שחור) - נמק של העור

• תמונה סיסטמית חולנית כוללת:

- החולה נראה חולה באופן משמעותי - ירידה במצב ההכרה - סימני sepsis: יתר לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, חום - שוק

חשוב: לא תמיד יופיעו כל הסימנים יחד — לעיתים רק חלקם קיימים. האבחנה מתבססת על צבירת הסימנים הנ"ל, לא על כל אחד בנפרד.

---

גישת הטיפול

הטיפול כולל שני מרכיבים מרכזיים:

• אנטיביוטיקה
• כירורגיה (ניתוח לדברידמן)

לגבי הדמיה (CT):

• CT יכול לסייע באבחנה — לדוגמה, גילוי בועות אוויר ברקמות הרכות.
• אם החולה אינו יציב (sepsis, שוק) — אין לעכב את הטיפול לצורך הדמיה. יש לטפל מיד ולשלוח לחדר ניתוח במידת הצורך.
• אם החולה יציב — ניתן לשלוח ל-CT תחילה, לאשר את האבחנה, ואז לנתח.

טיפ קליני: חולה עם חשד ל-Necrotizing Soft Tissue Infection שנמצא ב-sepsis לא יישלח להמתנה ב-CT — קודם כל טיפול ולקיחת דגימות, ורק לאחר מכן הדמיה אם מצבו יציב.

---

Pyomyositis — זיהום של רקמת השריר

Pyomyositis הוא מצב של זיהום (ציום) של רקמת השריר. בניגוד לזיהומי עור ורקמות רכות שנדונו קודם, כאן מדובר בחדירת פתוגנים לתוך רקמת השריר עצמה.

הגורמים האפשריים כוללים זיהומים ויראליים, פרזיטריים, ובמיוחד חיידקיים — כאשר Staphylococcus aureus הוא הפתוגן המרכזי הגורם ל-pyomyositis חיידקי.

בהדמיה (CT/MRI) ניתן לזהות קולקציות (אוספי מוגלה) בתוך רקמת השריר.

הטיפול משלב שלושה מרכיבים:

• ניקוז (drainage) של הקולקציה
• כירורגיה (debridement)
• אנטיביוטיקה

חשוב: סעיף זה מוצג ברמת היכרות בלבד — אין צורך לדעת פרטים מעמיקים.

---

---

מקרה קליני: אישה בת 82 עם כאבים בחזה

רקע המקרה: גברת בת 82 עם רקע של סוכרת ויתר לחץ דם, המגיעה לחדר מיון עם כאבים גוברים בחזה שמאלי וגב שמאלי עליון, משך שלושה ימים.

הערכה ראשונית במיון: בשל גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים (סוכרת + יתר לחץ דם) ותלונת כאב בחזה, עולה בהתחלה החשד למחלה איסכמית:

• אנגינה פקטוריס
• אוטם שריר הלב (MI)

ממצאים במיון — שוללים אטיולוגיה לבבית:

• המטופלת יציבה המודינמית
• בדיקה גופנית — ללא ממצאים בלב ובריאות
• אק"ג תקין
• טרופונין לא מוגבר (אין עליית אנזימי לב)

למרות זאת — המטופלת כאובה, ולכן מאושפזת תחת האבחנה של:

> "Chest pain for observation" — אחת מסיבות האשפוז השכיחות ביותר במחלקות פנימיות ובקרדיולוגיה.

---

חשוב: נושא זה לא צפוי להופיע במבחן — הוא הוצג כרקע לקראת הדיון בחלק הבא של ההרצאות, שיעבור מחיידקים לווירוסים.

---

## מקרה 5 — זיהוי פריחה וזיהקילית חד-צדדית

הפריחה המוצגת בתמונה מאופיינת במאפיינים הבאים:

• נגעים וזיקולריים (שלפוחיתיים) — נגעים עוריים הנראים כשלפוחיות קטנות
• חד-צדדיות — הפריחה מופיעה בצד אחד בלבד של הגוף וכמעט אינה חוצה את קו האמצע
• התפשטות דרמטומלית — הנגעים מתפרשים לאורך dermatome (עצב עורי) ספציפי
• רקע אריתמטי — הנגעים מופיעים על גבי רקע של אדמומיות (erythema) של העור

---

אבחנה

הגורם הזיהומי האחראי לפריחה זו הוא Varicella-Zoster Virus (VZV):

• Varicella (Chickenpox / אבעבועות רוח) — מחלת הבכורה הנגרמת על ידי VZV
• Herpes Zoster (שלבקת חוגרת) — ביטוי ההתלקחות מחדש (reactivation) של VZV הרדום בגנגליון השורשי האחורי, המתבטא בפריחה חד-צדדית ודרמטומלית בדיוק כפי שמוצג בתמונה

טיפ קליני: הפריחה החד-צדדית לאורך dermatome, שאינה חוצה את קו האמצע, היא סימן אבחנתי קלאסי של Herpes Zoster — יש להבדיל אותה מפריחות אחרות כגון דרמטיטיס מגע.

---

---

זיהומים המתבטאים בשלפוחיות (Vesicles)

קבוצת נגיפים הגורמים ל-viral proliferation within the epidermis מתבטאת קלינית בנגעים וסיקולריים (vesicular lesions) בעור.

הנגיפים השייכים לקבוצה זו:

• Varicella-Zoster Virus (VZV) — גורם גם לאבעבועות רוח (Chickenpox) בהדבקה ראשונית, וגם לאדמת חוגרת (Herpes zoster) בהפעלה מחדש של הנגיף הסמוי.
• Herpes Simplex Virus (HSV) — נגיף ממשפחת ה-Herpesviruses.
• Variola (Smallpox) — אבעבועות שחורות; מחלה שנמחקה ואין צפי להיתקל בה בפרקטיקה.
• Molluscum contagiosum — גורם שכיח ליבלות עור פשוטות.

כל הנגיפים הללו עוברים proliferation בתוך האפידרמיס ומייצרים נגעים וסיקולריים אופייניים.

הביטוי הקליני הראשון של VZV הוא בדרך כלל Chickenpox (אבעבועות רוח).

---

---

אבעבועות רוח (Chickenpox) — ביטוי ראשוני של VZV

Varicella-Zoster Virus (VZV) מתבטא בפעם הראשונה כאבעבועות רוח (Chickenpox). המחלה מתפתחת על פני 1–2 שבועות ועוברת את השלבים הבאים:

פתוגנזה ושלבי המחלה:

• Viremia — לאחר ההידבקות, הנגיף מתפשט בזרם הדם. זהו שלב ה-Viremia, כלומר נוכחות הנגיף בדם.
• פריחה צנטריפטלית (Centripetal rash) — הפריחה מתפשטת מהאקסטרמיטיות (הגפיים) לכיוון הגוף/תא המרכז (trunk). זוהי תכונה אופיינית של Varicella.
• Macules — נגעים שטוחים בעור, השלב הראשון של הפריחה.
• Papules — נגעים בולטים מעל פני העור.
• Vesicles — שלפוחיות המתמלאות בנוזל שקוף.
• Pustules — הנוזל שבשלפוחיות הופך עכור ומוגלתי.
• Scabs / Crusts (גלדים) — הנגעים מגלידים בשלב הסופי.

אוכלוסייה נפגעת: רוב המקרים מופיעים בילדים צעירים. לפני עידן החיסונים, Varicella הייתה שכיחה מאוד. כיום, כל הילדים בישראל אמורים להיות מחוסנים כנגד VZV כחלק מחיסון ה-MMRV:

• מנה ראשונה בגיל שנה
• מנה שנייה בכיתה א'

חשוב: ה-V ב-MMRV מייצג Varicella. למרות החיסון, עדיין מדווחות התפרצויות, בעיקר בשל כיסוי חיסוני לא מלא.

---

![slide]()

הסעיף עוסק במאפיינים הקליניים האופייניים של אבעבועות הרוח (Chickenpox / Varicella), הנגרמת על ידי VZV (Varicella-Zoster Virus).

מאפייני הנגעים העוריים:

• צורת הנגעים — השלפוחיות מתוארות כ"עגלי טל על פני עלה" (dewdrop on a rose petal): שלפוחיות עגולות וצלולות, לפחות בשלבים הראשונים של המחלה.

• מספר שלבים בו-זמניים — מאפיין אופייני ומבדיל של Varicella הוא קיום מספר שלבי פריחה בו-זמנית אצל אותו מטופל: מקולות, פפולות, וזיקולות, פוסטולות וגלדים — כולם יחד על אותו עור. זאת בניגוד ל-Smallpox (אבעבועות שחורות), שבהן כל הנגעים נמצאים באותו שלב בכל נקודת זמן.

• מעורבות ריריות (Mucosal involvement) — המחלה אינה מוגבלת לעור בלבד; היא יכולה להתבטא גם בריריות: לוע (pharynx), איברי המין (genitalia) ועוד. מעורבות זו עלולה להיות כואבת מאוד, ובאוכלוסיות פגיעות (כגון תינוקות) — אף מסכנת חיים.

---

---

הגדרה ורקע

Herpes Zoster (שלבקת חוגרת) הוא ריאקטיבציה של VZV (Varicella Zoster Virus) — אותו וירוס שגרם לאבעבועות רוח בילדות. לאחר ההדבקה הראשונית, הוירוס נכנס למצב רדום (latency) בדורסל רוט גנגליה (Dorsal Root Ganglia), שם הוא נשאר לאורך החיים ויכול להתעורר בשלב מאוחר יותר.

כל מי שחלה בעבר באבעבועות רוח נושא את הוירוס — אך לא אצל כולם מתרחשת ריאקטיבציה.

---

מתי מתרחשת ריאקטיבציה?

הריאקטיבציה מתרחשת כאשר מערכת החיסון נחלשת. האוכלוסיות בסיכון גבוה הן:

• קשישים — הסיכון עולה עם הגיל באופן מובהק
• אנשים עם דיכוי חיסוני (Immunosuppressed) — כולל חולי סרטן, מטופלים בכימותרפיה, או מושתלי איברים

חשוב: Herpes Zoster יכול להופיע גם אצל אנשים צעירים ובריאים לחלוטין — אך זה אינו אופייני. הסיכון לכלל האוכלוסייה לאורך החיים עומד על כ-30%.

---

ביטוי קליני אופייני

• הווירוס מתעורר ומתבטא לאורך דרמטום יחיד (Single Dermatome) — זהו הסימן האופייני ביותר
• הפריחה היא unilateral (חד-צדדית) — אינה חוצה את קו האמצע
• וסיקולות (Vesicles) מופיעות, ולפניהן קודם כאב למשך מספר ימים — עוד לפני הופעת הנגעים העוריים
• מיקומים אופייניים: דרמטום T4 (אזור החזה), או S1 (גב תחתון/רגל)

טיפ קליני: בבואו להבחין בין פריחות, חיוני לבדוק האם הפריחה עוקבת אחר דרמטום — כלי עזר כמו אטלס אנטומי שימושי לצורך זה בפועל.

---

מחלה מפושטת (Disseminated Zoster)

באנשים עם דיכוי חיסוני חמור, הוירוס יכול להתפשט ליותר מדרמטום אחד — מצב המכונה Disseminated Zoster:

• מערב דרמטומים מרובים
• מסוכן יותר מבחינה קלינית
• הסיכון להדבקת אחרים גבוה יותר
• הטיפול מורכב יותר

---

ביטויים קליניים של Herpes Zoster (שלבקת חוגרת) מופיעים לאורך דרמטומים ספציפיים:

• דרמטום T4 (D4) — אחד המיקומים האופייניים באזור בית החזה
• דרמטום S1 — מעורבות באזור הסקרלי
• ענף אופתלמי של עצב קרניאלי V (V1 / Ophthalmic branch of CN V) — מעורבות פנים ועין

סיבוכים ואתגרים אבחנתיים:

• מעורבות העין (Ophthalmic Zoster) עלולה להיות מסוכנת במיוחד ולגרום לנזק ראייתי חמור.
• קשה לעיתים להבחין בין נגעי ה-Zoster עצמם לבין זיהום חיידקי משני (Superinfection) מסוג Cellulitis.
• במקרים של ספק, מתחילים טיפול אנטיביוטי במקביל לטיפול האנטי-ויראלי.

---

---

תמונה קלינית של Herpes Zoster

Prodrome

בדומה ל-Chickenpox, גם ב-Herpes Zoster קיים שלב פרודרומלי ראשוני. שלב זה מתבטא בתסמינים ויראליים לא ספציפיים:

• חום
• כאבי ראש (headache)
• Photophobia
• Malaise (תחושה כללית רעה)
• תחושות עוריות חריגות וכאב לאורך הדרמטום הנגוע

Rash — פריחה

הפריחה מופיעה לאורך דרמטום אחד בלבד, ועוברת את השלבים הבאים לפי הסדר:

• Macules (מקולות) — נגעים שטוחים
• Papules (פפולות) — נגעים מוגבהים
• Vesicles / Pustules (פסיקולות / פוסטולות)
• Crusts (קרוסטות / גלדים) — שלב ההגלדה

הנגעים ב-Zoster הם יחסית אחידים בשלבם (בניגוד ל-Chickenpox, בה מופיעים נגעים בשלבים שונים בו-זמנית), אם כי עלולים להופיע נגעים חדשים לצד קרוסטות.

האזורים הנפוצים ביותר להופעת הפריחה:

• Thoracic dermatomes (בית החזה)
• Cervical dermatomes (צוואר)
• Ophthalmic division (עין — ענף של עצב טריגמינלי)

פתרון מלא של המחלה מתרחש תוך 2–4 שבועות.

---

הידבקות (Contagiousness)

הבחנה חשובה בין שתי מחלות ה-VZV:

• Chickenpox — מדבקת ביותר, מועברת גם דרך האוויר (airborne transmission) ולא רק במגע ישיר. חולה מאושפז עם אבעבועות רוח חייב להיות בבידוד אוויר (airborne isolation).

• Herpes Zoster — פחות מדבק באופן משמעותי. ההדבקה מתרחשת רק במגע ישיר עם הנגעים, ולא בדרך האוויר.

חריג חשוב: חולים עם דיכוי חיסוני (immunosuppression) הסובלים מ-Zoster הם מקרה שונה:

• המחלה חמורה ומורכבת יותר
• קיימת וירמיה (viremia) — הנגיף עובר לדם
• המחלה ממושכת יותר
• החולה מדבק יותר, ולכן גם אותם יש לאשפז בתנאי בידוד אוויר

טיפ קליני: חולה אונקולוגי (דיכוי חיסוני) עם חשד ל-Zoster — יש לאשפז בבידוד אוויר כדי למנוע הדבקת חולים אחרים במחלקה.

---

טיפול — אזכור ראשוני

קיים טיפול אנטי-ויראלי לקבוצת ה-Herpes viruses: Acyclovir — יעיל יותר כאשר ניתן בשלבים הראשוניים של המחלה.

---

## סיבוכי Herpes Zoster

Postherpetic Neuralgia (PHN)

הסיבוך המשמעותי והנפוץ ביותר של Herpes Zoster הוא Postherpetic Neuralgia (PHN) — כאבים המתמשכים מעבר לשלב החריף של המחלה (הגדרה: כאב ≥ 30 יום), המופיעים ב-18–30% מהמקרים.

מאפייני הכאב:

• עוצמה משתנה — מכאב קל ועד כאב מתיש ועז ביותר
• אופי הכאב: קבוע, לסירוגין, או מופעל על ידי גירויים קלים (Allodynia)
• משך: שבועות, חודשים, ולעיתים שנים
• עלול לפגוע קשות באיכות החיים: שינה, מצב רוח, עבודה, פעילות יומיומית — עד כדי בידוד חברתי ודיכאון

טיפ קליני: הכאבים ב-PHN יכולים להיות עזים עד כדי הצורך בטיפול באופיאטים. מדובר בגורם הסבל המרכזי של המטופלים לאחר הזיהום החריף.

---

סיבוכים נוירולוגיים

Herpes Zoster (וגם Varicella, לעיתים נדירות) עלול לגרום לסיבוכים נוירולוגיים חמורים:

• Encephalitis / Meningoencephalitis — דלקת מוח/קרומי מוח
• Ventriculitis — דלקת חדרי המוח
• Cranial nerve palsies / Myelitis — שיתוק עצבי גולגולתי ודלקת חוט שדרה
• Ischemic stroke syndrome — נמצא קשר בין Zoster לבין אירועים מוחיים איסכמיים, ככל הנראה עקב Vasculitis של כלי דם במוח (פגיעה דלקתית בדופן כלי הדם הגורמת לפתולוגיה וסקולרית)

---

סיבוכים עיניים (מוזכר בעל-פה)

כאשר Zoster פוגע בענף Ophthalmic (V1 — CN V), עלולים להתפתח סיבוכים תוך-עיניים חמורים, כולל פגיעה משמעותית בראייה.

---

סיבוכי Herpes Zoster

סיבוכים עיניים – Herpes Zoster Ophthalmicus: כאשר הנגיף מערב את הענף האופתלמי של עצב הטריגמינוס (V1), עלולים להתפתח סיבוכים תוך-עיניים משמעותיים, כולל פגיעה בראייה ואף עיוורון. ללא טיפול, 50–70% מהמקרים יפתחו סיבוכים עיניים חריפים.

סיבוכים עוריים – Dermatologic Complications:

• זיהומים משניים בעור – ה-Zoster משמש כ-port of entry לחיידקים הגורמים לזיהום בעור.
• הצטלקות קבועה ושינויים בפיגמנטציה של העור.

סיבוכים סיסטמיים – Systemic Complications: סיבוכים נדירים יותר כוללים דלקת ריאות (pneumonia) ודלקת כבד (hepatitis).

---

מניעה וטיפול

• טיפול אנטי-ויראלי – Acyclovir יעיל בעיקר כאשר ניתן בשלבים המוקדמים של המחלה.
• מניעה – הדרך היעילה ביותר היא חיסון נגד Herpes Zoster.

---

---

חיסון Zostavax — החיסון הישן (Live Attenuated)

החיסון הראשון כנגד Herpes Zoster הוא Zostavax, שאושר בשנת 2006 ונמצא בשימוש כבר כ-20 שנה. מדובר בחיסון חי מוחלש (Live Attenuated VZV) — אותו זן המשמש בחיסון לאבעבועות רוח (Varicella), אך חזק פי 14.

יעילות Zostavax:

• הפחתת שכיחות Zoster ב-51%
• הפחתת הסיכון ל-Post-Herpetic Neuralgia (PHN) ב-67%
• הפחתת Burden of Illness (חומרה × משך) ב-61%

אלו לא מספרים גבוהים במיוחד, אך עדיין בעלי משמעות קלינית.

שתי בעיות מרכזיות עם Zostavax:

• יעילות בינונית בלבד — לא מספיק גבוהה
• חיסון חי מוחלש — אסור לשימוש בחולים עם Immunosuppression, שהם בדיוק האוכלוסייה בסיכון הגבוה ביותר לריאקטיבציה של Zoster

---

חיסון Recombinant — החיסון החדש (Shingrix)

בשל מגבלות Zostavax, פותח חיסון Recombinant (לא חי מוחלש), שנכנס לסל התרופות בישראל בשנת 2021, ואושר קודם לכן בארצות הברית ובמדינות אחרות.

יתרונות החיסון ה-Recombinant:

• אינו חי מוחלש — ניתן לשימוש גם בחולים עם Immunosuppression, ללא חשש שהחיסון עצמו יגרום למחלה
• יעילות גבוהה מאוד — שיעור מניעת Zoster מתקרב ל-~90% ואף מעלה

חשוב: החיסון ה-Recombinant אינו מטפל במחלה קיימת — הוא נועד למנוע ריאקטיבציה של ה-VZV הרדום ברקמות העצבים.

---

המלצות לשימוש

• מאושר ומומלץ בעיקר לאוכלוסייה מבוגרת (מעל גיל 60 או 65 בקופות החולים), כי זו האוכלוסייה העיקרית שבה מופיעה ריאקטיבציה של Zoster
• ניתן גם למי שחלה בעבר באבעבועות רוח (Varicella) — הרי כל Zoster מופיע אצל מי שנדבק בעבר ב-VZV
• ניתן גם למי שכבר סבל מהתלקחות של Zoster בעבר — כי ייתכנו התלקחויות חוזרות
• אין צורך בבדיקה סרולוגית מקדימה — ההמלצה היא לכלל האוכלוסייה המבוגרת, ללא קשר לידע קודם על חשיפה ל-VZV, מכיוון שרוב האוכלוסייה נדבקה או חוסנה בילדות

שאלה פתוחה: ככל שיותר ילדים מחוסנים כנגד Varicella בילדות, ייתכן שבעתיד הצורך בחיסוני Zoster ישתנה — אך כרגע אין תשובה סופית לשאלה זו.

טיפ קליני: חשוב להמליץ באופן פעיל למטופלים מבוגרים על החיסון כנגד Zoster, ובמיוחד על הגרסה ה-Recombinant, שניתן לתת גם לחולים Immunocompromised.

---

![slide]()

קטע זה אינו מכיל תוכן לימודי רלוונטי. מדובר בשיחה אדמינסטרטיבית בין הסטודנטים לגבי הפסקה — נקבע שחוזרים בשעה 11:45 ("רבע ל-12").

---

פרק זה עוסק בזיהומי שלד ומפרקים, ובפרט ב-Osteomyelitis (דלקת עצם) וב-Infectious Arthritis (דלקת מפרקים זיהומית). הנושאים מבוססים על פרק 136 ופרק 135 בספר Harrison's Principles of Internal Medicine, וכן על פרק 27 בספר Mims' Medical Microbiology and Immunology (מהדורה 7).

הנושאים שיפורטו בהמשך:

• Acute Osteomyelitis
• Chronic Osteomyelitis
• Vertebral Osteomyelitis
• Infectious Arthritis

הדיון נפתח עם מקרה קליני של ילד — Osteomyelitis היא מחלה שאינה נדירה במיוחד באוכלוסיית הילדים.

---

---

מקרה קליני: ילד בן 5 עם Osteomyelitis

תלונות עיקריות:

• ילד בן 5, ללא בעיות רקע
• חום וירידה בתיאבון במשך 5 ימים
• צליעה חדשה — כל צליעה חדשה בילד מחייבת חשיבה על תהליך שלדי/זיהומי כגורם

ממצאי בדיקה גופנית:

• חום גבוה: T = 39.4°C
• לחץ דם נמוך: BP 94/52
• נפיחות, חום מקומי ורגישות בטיביה הדיסטלית של הרגל הימנית
• לימפאדנופתיה מפשעתית ימנית (inguinal lymphadenopathy)

ממצאי מעבדה:

• WBC = 18,000 — לויקוציטוזיס, סימן לתהליך זיהומי/דלקתי
• ESR = 60 — שקיעת דם מוחשת
• CRP = 150 — מוגבר משמעותית

כל ממצאי המעבדה יחד מעידים על תהליך זיהומי-דלקתי פעיל.

בירור המשך — הדמיות:

• צילום רגיל (X-ray) של הרגל
• MRI
• מיפוי עצם (bone scan)

---

הדמיות בחולה עם Osteomyelitis

ממצאי המעבדה מצביעים על תהליך זיהומי-דלקתי. לצורך האבחנה, מבוצעות מספר בדיקות הדמיה:

• צילום רגיל (X-ray) של הרגליים
• MRI — בתמונה ניתן לראות Sagittal T1 עם Gadolinium ו-fat saturation, המציג high signal בפיבולה, בטיביה ובחלקי הרקמה הרכה
• Bone Scan (מיפוי עצמות) — מציג אזורי קליטה מוגברת המעידים על תהליך זיהומי

כל שלוש ההדמיות יחד מצביעות על תהליך זיהומי בעצם באזור הדיסטלי של הרגל.

---

הגדרה: Osteomyelitis

Osteomyelitis = זיהום של העצם (infection of bone).

לאחר ביסוס האבחנה, השאלה הראשונה שיש לשאול היא: מאיפה מגיעים החיידקים לעצם?

---

## פתוגנזה של Osteomyelitis — מקורות הזיהום

Osteomyelitis היא זיהום של העצם. השאלה המרכזית בפתוגנזה היא: מאיפה מגיעים הפתוגנים לעצם?

מסלולי הגעה של פתוגנים לעצם

• Hematogenous route (פיזור המטוגני) — חיידקים מגיעים לעצם דרך זרם הדם. מקור הבקטרמיה לא תמיד ידוע; לעיתים מדובר ב-Bacteremia חולפת שמקורה אינו מזוהה. מקורות ידועים אפשריים כוללים: זיהום בדרכי השתן, Abscess במקום אחר בגוף, Endocarditis וכדומה.
• Contiguous focus of infection — זיהום מרקמות סמוכות לעצם (רקמות רכות, מפרק סמוך).
• Penetrating wound — פציעה חודרת, טראומה או חבלה.
• Surgical wounds / Prosthetic joint implants, stabilization devices — ניתוח או גופים זרים (קיבועים פנימיים, תותבות) המוכנסים לתוך העצם.

חשוב: דרכי הנשימה (Respiratory tract) אינן מקור סביר לזיהום עצם — לכן התשובה הנכונה לשאלת המצגת היא 1+3+4.

גורמי סיכון מחמירים

נוכחות גוף זר (Foreign body) בתוך העצם — כגון קיבוע פנימי או שתל אורתופדי — מעלה משמעותית את הסיכון לזיהום ומקשה על הטיפול.

---

---

מסלול ה-Hematogenous — התפשטות לפי גיל

ב-Hematogenous osteomyelitis החיידקים מגיעים לעצם דרך זרם הדם, ממוקד זיהום ראשוני אחר בגוף. רק בכ-50% מהמקרים ניתן לאתר את המוקד הראשוני.

מקורות אפשריים לחיידקים:

• Endocarditis — ריכוז גבוה של חיידקים בדם המוביל לפיזור המטוגני
• Abscesses — מורדים באיברים שונים
• Intravascular devices — כגון קטטרים
• Urinary tract — לדרכי השתן ולחלק מעמוד השדרה יש Overlapping blood supply, מה שמאפשר לחיידקים להגיע לשם ביתר קלות
• Skin/soft tissue — זיהומי עור ורקמות רכות

---

הבדלים בין מבוגרים לילדים

במבוגרים:

• האתר השכיח ביותר הוא עמוד השדרה (Vertebral osteomyelitis / Vertebral column)
• זיהום בחוליות — Osteomyelitis פרוורטברלי

בילדים:

• הזיהום אופייני דווקא לעצמות הארוכות של הגפיים, ולא לעמוד השדרה
• בדרך כלל מעורבת עצם אחת בלבד (Single bone)
• האתרים השכיחים ביותר: Tibia, Femur, Humerus
• המיקום האופייני הוא ה-Metaphysis של העצמות הארוכות — נושא זה קשור לאנטומיה של אספקת הדם, שיוסבר בהמשך

---

## מדוע העצמות הארוכות מועדות לזיהום ב-Acute Hematogenous Osteomyelitis?

ב-Acute Hematogenous Osteomyelitis בילדים, הזיהום מתמקד באופן אופייני באזור ה-metaphysis של העצמות הארוכות. הסיבה לכך נעוצה במבנה כלי הדם באזור זה:

• כלי הדם הקטנים (capillaries) המגיעים ל-metaphysis יוצרים פיתולים חדים (sharp loops) ממש מתחת ללוחות הגדילה (growth plates).
• פיתולים אלו גורמים לזרימת דם טורבולנטית ואיטית באותו אזור.
• בכל מקום בגוף שבו הזרימה טורבולנטית ופחות ישירה — חיידקים יכולים להיתקע בקלות רבה יותר ולגרום לזיהום.
• כלי הדם אינם יוצרים anastomoses (אין חיבורים צולבים בין הנימים), כך שאין מנגנון פינוי יעיל.
• הנימים נכנסים ל-venous sinusoids גדולים שבהם הזרימה איטית — מה שמאפשר לחיידקים להשתקע ולהתרבות.

קיימות תיאוריות נוספות לתופעה זו, אך המנגנון המרכזי והמקובל הוא זרימת הדם הטורבולנטית ב-metaphysis.

---

---

מסלול זיהום מאתר סמוך (Contiguous Focus of Infection)

מנגנון זה מתרחש כאשר זיהום הנמצא בסביבה קרובה לעצם מתפשט לתוכה, ולא דרך זרם הדם.

מקורות אפשריים לזיהום:

• כיב עמוק בעור ורקמות רכות (לרוב בכף הרגל) — הזיהום חודר שכבה אחר שכבה עד שמגיע לעצם
• מפרק סמוך נגוע
• רקמות רכות סמוכות לעצם
• חדירה חיצונית ישירה — כתוצאה מטראומה, חבלה, פצע ניתוחי, או זיהום נרכש בבית חולים (Hospital-acquired infection)

מצב הרקע השכיח ביותר: סוכרת (Diabetes) — כיבים עמוקים ברגל הסוכרתית הם הגורם הנפוץ ביותר ל-Contiguous focus osteomyelitis.

---

דוגמה קלינית: שבר Tibial Plateau עם Ilizarov Frame

פרטי המקרה:

• גבר בן 80
• אושפז לפני מספר חודשים בשל שבר ב-Tibial plateau (טיביה, מתחת לברך)
• עבר ניתוח עם מקבע חיצוני מסוג Ilizarov frame — מערכת מתכתית חיצונית המקבעת את העצמות לצורך איחוי השבר
• כעת מגיע עם חום — ממצא המחשיד ל-Osteomyelitis כסיבוך של ההתקן והניתוח

טיפ קליני: פרוצדורות ניתוחיות ומכשירי קיבוע חיצוניים (כגון Ilizarov frame) מהוות גורם סיכון ל-Osteomyelitis, שכן הן יוצרות אפשרות לחדירת פתוגנים מהסביבה החיצונית לעומק הרקמות והעצם.

---

---

תיאור המקרה הקליני

מטופל עם מערכת קיבוע חיצונית מסוג Ilizarov (מכשיר לקיבוע שברים) מגיע עם:

• חום, כאבים, והפרשה מאזור ה-pins (היציאות החיצוניות של המכשיר)
• סימני דלקת מעבדתיים: WBC = 12.5, CRP = 274
• הדמיה: נפיחות ברקמות הרכות — ללא סימני אוסטאומיאליטיס בשלב זה בצילומי רנטגן
• תרביות דם (Blood cultures): צמיחה של **Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)

---

קריאת תשובת תרבית הדם — Antibiogram

תרבית הדם נשלחה לבקבוק אנאירובי (Anaerobic Blood Culture) — בסופו של דבר, פרט זה אינו קריטי לניהול המקרה.

שלבי הדיווח:

• משטח ישיר (Gram stain): נצפו Gram Positive Cocci
• תרבית סופית:** צמיחה של Staphylococcus aureus
• Antibiogram: החיידק רגיש (S) לכל האנטיביוטיקות שנבדקו, פרט ל-Penicillin-G (עמיד — R)

כיצד מאבחנים MSSA לעומת MRSA? החיידק נמצא רגיש ל-Oxacillin — שהוא Antistaphylococcal penicillin. רגישות ל-Oxacillin מגדירה את החיידק כ-MSSA (ולא MRSA).

טיפ קליני: Oxacillin (ולא Penicillin-G) הוא הפניצילין הרלוונטי לבדיקת עמידות ב-S. aureus — כי S. aureus מייצר כמעט תמיד Beta-lactamase שמפרק Penicillin-G, לכן עמידות ל-Penicillin-G לבדה אינה מגדירה MRSA.

---

משמעות קלינית

הזיהום התפתח על גבי הגוף הזר (Foreign body — מערכת הקיבוע), גרם לבקטרמיה (Bacteremia — נוכחות חיידקים בזרם הדם), ובסופו של דבר חדר לעצם. מקרה זה מהווה מעבר טבעי לדיון ב-Biofilm — תופעה מרכזית בזיהומים על גבי גופים זרים, שתידון בהמשך.

---

---

Biofilm — מטריקס חיידקי המקשה על הטיפול

Biofilm הוא מטריקס של פוליסכרידים וחלבונים שנוצר על ידי אגרגטים של חיידקים. החיידקים נצמדים בדרך כלל לעצמות או לגופים זרים (catheters, פרקים תותבים, שסתומים מלאכותיים), ומפתחים סביבם מטריקס אינטרצלולרי המחבר בין המושבות השונות.

ה-Biofilm מאפשר שלושה דברים עיקריים:

• הגנה מפיזית — המטריקס מונע חדירה של תאי מערכת החיסון אל החיידקים
• הגנה מאנטיביוטיקה — אנטיביוטיקה מתקשה לחדור לתוך ה-Biofilm, ולכן ריכוז התרופה באתר הזיהום נמוך
• העברת מנגנוני עמידות — בתוך המטריקס, חיידקים מחליפים ביניהם אנזימים ומנגנונים של עמידות לאנטיביוטיקה (antibiotic resistance), מה שמגביר את הסיכון לפיתוח עמידות

התוצאה הקלינית: בכל אתר שבו קיים גוף זר עם Biofilm —

• קשה יותר לטפל בזיהום
• הזיהום נוטה להיות כרוני ועקשני
• הסיכוי לכישלון טיפולי גבוה יותר

טיפ קליני: בזיהומים הקשורים לגוף זר (פרק מלאכותי, קתטר, שסתום), לעתים קרובות נדרשת הסרה פיזית של הגוף הזר בנוסף לאנטיביוטיקה, מכיוון שה-Biofilm מגן על החיידקים מפני כל טיפול מערכתי בלבד.

---

כל פגיעה ברקמות — בכלי הדם, באספקת הדם, או בניקוז לימפתי — גורמת ל"קומפרומייס" ברקמה ומעלה את הסיכון לזיהומים בעור, ברקמות רכות, במפרקים ובעצמות.

גורמי סיכון מרכזיים לאוסטאומיאליטיס:

• פגיעה ברקמה מקומית — הפרעה במחזור הדם (compromised circulation), פגיעה בתחושה (sensation), או בצקת (edema)
• גורמי מארח (Host factors):

- תזונה לקויה (poor nutrition) - דיכוי מערכת החיסון (immunosuppression) — כגון: Chemotherapy, Glucocorticoids, TNF inhibitors - סוכרת (Diabetes) — פוגעת הן בכלי הדם והן בתפקוד החיסוני

• מחלות כלי דם פריפריים — מגבילות אספקת דם לעצם
• פגיעה קודמת באתר — שבר עצם, ניתוח קודם, או כל טראומה מקומית — מהווים גורם סיכון עצמאי לזיהום

---

---

שיטות הדמיה לאבחון אוסטאומיאליטיס

בבואנו לאבחן אוסטאומיאליטיס, עומדות בפנינו מספר שיטות הדמיה, בדרגות מורכבות ורגישות שונות:

• צילום רנטגן (X-ray) פשוט — הבדיקה הקלה והנגישה ביותר. יכולה להראות סימנים ראשונים של זיהום, אך הרגישות שלה נמוכה. שינויים אופייניים לאוסטאומיאליטיס עשויים להופיע רק לאחר ימים עד שבועות מתחילת הזיהום — ולכן לעיתים קרובות הבדיקה תהיה תקינה בשלבים המוקדמים.

• CT (סיטי) — מספק רמת פירוט גבוהה הרבה יותר ורגישות גבוהה יותר לשינויים בעצם. המחיר הוא חשיפה לקרינה.

• אולטרסאונד — מתאים יותר לרקמות רכות ולאיתור אוספי נוזל; רגישותו לתהליכים תוך-עצמיים נמוכה יחסית.

• MRI — יתרונו בהדמיה מפורטת של רקמות רכות סביב העצם. משמש כאשר נדרש מידע נוסף מעבר למה שה-CT מספק.

• מיפויים (Scintigraphy / Nuclear imaging) — כולל מיפוי כדוריות לבנות ו-PET scan; שיטות הדמיה מתקדמות המסייעות לאבחון במקרים בהם ההדמיות הסטנדרטיות אינן מספקות.

חשוב: בימים ואפילו בשבועות הראשונים למחלה, ממצאי צילום הרנטגן הפשוט עשויים להיות תקינים לחלוטין. לכן, כאשר הסיכוי הקליני גבוה, יש להמשיך לשיטות הדמיה מתקדמות יותר.

---

---

מיקרוביולוגיה של Vertebral Osteomyelitis — הפתוגנים השכיחים

הפתוגנים הגורמים לזיהומי עצם (osteomyelitis) ולזיהומי מפרקים (septic arthritis) דומים זה לזה.

הפתוגן השכיח ביותר:

• Staphylococcus aureus — אחראי לכ-50% מהמקרים שבהם תרבית הדם חיובית.
• תרביות דם חיוביות ב-20–50% מהמקרים, וב-95% מהן מבודד אורגניזם יחיד.

פתוגנים נוספים:

• Streptococci (סטרפטוקוקים) — מינים שונים
• E. coli ובצילים אנטריים אחרים
• Pseudomonas aeruginosa

פתוגנים אנדמיים — חשוב להכיר לפי אזור גיאוגרפי:

• Brucella (פרוצלוזיס) — שכיח יותר בדרום הארץ ובצפון, בעיקר באוכלוסיות עם צריכה גבוהה של מוצרי חלב לא מפוסטרים (גבינות כבשים וכד'). החיידק יכול לגרום הן לזיהומי מפרקים והן לזיהומי עצמות.

טיפ קליני: במרכזים רפואיים כמו אסף הרופא, סורוקה ובתי חולים בצפון — יש לשקול Brucellosis כגורם אפשרי לזיהומי עצם, בשל הפרופיל האוכלוסייתי המקומי.

• Mycobacterium tuberculosis (שחפת) — גורם חשוב ביותר לאוסטיאומיאליטיס ורטברלית (מחלת Pott) במדינות מתפתחות ובאזורים אנדמיים. בישראל נדיר יחסית, אך יש לשקול אותו בחולים שהגיעו ממדינות אנדמיות. מזוהה בצביעת Acid-Fast (Ziehl-Neelsen).

---

---

ביטויים קליניים

הסימפטום המרכזי ביותר הוא כאב — זהו הסימן החזק ביותר שמאפשר לאתר את אזור הזיהום בבדיקה הגופנית. כאשר המטופל מצביע על אזור הכאב, ניתן לכוון את ההמשך הדיאגנוסטי (בדיקות הדמיה) לאותו אזור ספציפי בלבד — ולא לבקש הדמיה של כל הגוף.

סימנים נוספים, פחות ספציפיים:

• חום
• הרגשה כללית רעה (מאלז)
• פגיעה בתפקוד האזור הנגוע
• סימני דלקת מקומיים — אדמומיות (erythema) ונפיחות (swelling)

---

ממצאי מעבדה

הבדיקות אינן ספציפיות לאוסטאומיאליטיס — הן מצביעות על קיום תהליך דלקתי/זיהומי, אך אינן מאפשרות אבחנה עצמאית.

ספירת דם (CBC):

• Leukocytosis — עלייה בתאי דם לבנים
• Anemia — בעיקר בתהליכים כרוניים; מכונה "אנמיה של מחלה כרונית" (anemia of chronic disease)

מדדי דלקת:

• עלייה ב-CRP
• עלייה ב-ESR (שקיעת דם)

חשוב: CRP מוגבר אומר שיש דלקת — לא בהכרח זיהום, ובוודאי לא מאבחן אוסטאומיאליטיס. כדי להגיע לאבחנה, נדרשים אנמנזה מלאה, בדיקה גופנית והדמיה.

---

אבחנה מיקרוביולוגית

כדי לזהות את הגורם המיקרוביולוגי ולהתאים טיפול, נלקחות דגימות בשיטות הבאות:

• Blood cultures — בנוכחות סימני ספסיס; עשויות לגדר את החיידק האחראי
• Wound swab — מפצע פתוח או הפרשת מוגלה; פחות אמין (עלול לשקף קולוניזציה ולא זיהום עמוק)
• Needle aspiration — דיקור ישיר של האזור החשוד (למשל אבצס)
• Biopsy — הדיוקת ביותר; מאפשרת גם בדיקה פתולוגית של הרקמה
• PCR — לזיהוי גנטי של הפתוגן, במיוחד כאשר תרביות שליליות

כאשר ההדמיה מאתרת אזור מוקד חשוד בעצם, ניתן לבצע דיקור ממוקד (needle aspiration) ספציפית לאותו אזור.

---

ביופסיה של העצם — שיטת הדגימה

ביופסיה של העצם מתבצעת בהנחיית הדמיה — CT או אולטרסאונד — כדי לכוון את המחט בדיוק למיקום הנגע ולדגום את הרקמה הנגועה.

הדגימות שנלקחות נשלחות בו-זמנית לשני מעבדות:

• מיקרוביולוגיה — משטח ישיר ותרבית לזיהוי הפתוגן
• פתולוגיה — ביצוע צביעות היסטולוגיות, המאפשרות:

- הדגמת ריבוי לויקוציטים (תהליך דלקתי) - זיהוי חזותי של סוגים מסוימים של פתוגנים ישירות בצביעה

טיפ קליני: חשוב לציין על טפסי ההפניה בחדר הניתוח שיש לשלוח את הדגימות גם למיקרוביולוגיה וגם לפתולוגיה — כדי למקסם את האינפורמציה האבחנתית.

מטרת הדגימה — כיוון הטיפול

מטרת איסוף הדגימות היא זיהוי הפתוגן האחראי לזיהום, על מנת לעבור מטיפול אמפירי (ניחוש מושכל על פי רמזים קליניים) לטיפול אנטיביוטי ממוקד ומדויק.

---

---

ניהול טיפולי של Osteomyelitis

מתי מתחילים טיפול אנטיביוטי לפני אבחנה סופית?

ההחלטה על תחילת טיפול אמפירי תלויה במצב הקליני של החולה:

• חולה יציב, ללא סימני Sepsis — ניתן להמתין לתוצאות התרביות לפני תחילת טיפול. דוגמה: חולה סוכרת עם זיהום בכף הרגל שמצבו יציב — מומלץ לאסוף דגימות תחילה.
• חולה עם סימני זיהום אקוטי או Sepsis (חום גבוה, לחץ דם נמוך, שינויי מעבדה) — אין להמתין; מתחילים טיפול אמפירי מיידית.

כיצד בוחרים טיפול אמפירי?

הטיפול האמפירי מבוסס על איסוף רמזים קליניים:

• רקע רפואי של החולה (מחלות כרוניות, אשפוזים קודמים)
• חיידקים שבודדו בעבר (ניתן לאתר במערכות קופות החולים כגון "איתן")
• חשיפות רלוונטיות (פציעות, נשיכות וכד')
• נתוני עמידות אנטיביוטית מקומיים (Antibiogram אזורי)

---

עקרונות הטיפול ב-Osteomyelitis

טיפול אנטיביוטי — ממושך

הטיפול האנטיביוטי ב-Osteomyelitis הוא תמיד ממושך (שבועות). הסיבה:

• החיידקים יושבים עמוק בתוך העצם
• יצירת Biofilm מקשה על חדירת האנטיביוטיקה
• סביבת ה-Biofilm מגינה על החיידקים מפני פעילות האנטיביוטיקה

חשוב: "ממושך" אין פירושו בהכרח אשפוז ממושך — ניתן לשחרר חולים עם טיפול אנטיביוטי פומי בבית, או עם עירוי פנימי דרך PICC line בקהילה.

---

Acute vs. Chronic — השלכות טיפוליות

Acute Osteomyelitis (ללא נמק עצם):

• ניתן לטפל באנטיביוטיקה בלבד, ללא התערבות כירורגית
• זהו המצב הטיפוסי גם בילדים (כגון במקרה הקליני שנדון)

Chronic Osteomyelitis:

• טיפול אנטיביוטי בשילוב ניתוח Debridement
• מטרת הניתוח: ניקוי רקמה נמקית והוצאת גופים זרים

---

זיהום הכולל גוף זר (Foreign Device)

כאשר Osteomyelitis מערב גוף זר (כגון מפרק תותב — Prosthetic Joint):

• הטיפול המומלץ הוא ניתוחי — הוצאת הגוף הזר + Debridement
• הבעיה המרכזית: יצירת Biofilm על הגוף הזר שהאנטיביוטיקה אינה יכולה לחדור
• אם הוצאת הגוף הזר אינה אפשרית (מסיבות רפואיות או כירורגיות) — ניתן לנהל בטיפול אנטיביוטי ממושך, אך הסיכוי לריפוי מלא נמוך יותר

טיפ קליני: בצילום הרנטגן של האגן (מוצג בשקופית) ניתן לזהות מפרק תותב בתוך מפרק הירך — מקרה קלאסי המחייב שקילת התערבות כירורגית.

---

---

בטיפול כירורגי באוסטאומיאליטיס עם אזורי נמק בשלבים מתקדמים, מבצעים debridement — ניקוי והסרת רקמת עצם מתה ואזורים נקרוטיים. לעיתים יש צורך גם בהכנסת fixators (מקבעים) או cement לצורך שמירה על יציבות מבנית של העצם.

---

מטופל 2 — מדובר בגבר מבוגר המגיע עם אנמנזה ממושכת: לא ימים בודדים אלא שבועות של תלונות. עקרונות הגישה האבחנתית והטיפולית זהים לאלה שנדונו במטופל הקודם, אך ציר הזמן הכרוני מהווה אלמנט קליני מרכזי.

---

מדובר בגבר בן 68 המגיע עם תלונות על כאבי גב קשים במשך חודשיים, ללא זכרון לטראומה או מניפולציה, ועם רגישות מקומית על פני עמוד השדרה המותני. בדיקות המעבדה מצביעות על אנמיה, לויקוציטוזיס קל, ועלייה במדדי דלקת (CRP, ESR).

האבחנה: Vertebral Osteomyelitis — זוהי דלקת זיהומית של החוליות ו/או עמוד השדרה.

מספר נקודות מאפיינות את המצב:

• בניגוד ל-Osteomyelitis בילדים (שמערבת בעיקר עצמות ארוכות), במבוגרים הנטייה היא לזיהומים המערבים את עמוד השדרה.
• הסיפור הקליני אופייני: לא ימים בודדים, אלא שבועות של הרגשה כללית רעה, כאבי גב, חום קל ועלייה במדדי דלקת.
• מקור הזיהום: בדומה ל-Osteomyelitis בכלל, הפיזור מגיע לרוב hematogenously — כלומר, פיזור המטוגני ממוקד זיהומי אחר בגוף.

---

## Vertebral Osteomyelitis – פתוגנזה

האבחנה המוצגת בתמונת ה-MRI היא vertebral osteomyelitis בשילוב עם epidural abscess.

מקורות הזיהום

הזיהום יכול להגיע לחוליות בכמה דרכים:

• פיזור המטוגני (hematogenous spread) – מאתר זיהומי ראשוני אחר בגוף (למשל: זיהום בדרכי השתן, endocarditis, dental abscess, soft tissue infection, או IV lines).
• זיהום סמוך (contiguous infection) – כגון פצע לחץ (pressure ulcer) באזור הסקרום, או abscess אפידורלי שהתפשט מהחלל האפידורלי אל תוך העצם – כפי שנראה בתמונת ה-MRI המצורפת.
• טראומה או ניתוח – חדירת חיידקים כתוצאה מהליך פולשני או ניתוח בעמוד השדרה.

גורמי סיכון

• Diabetes mellitus
• Hemodialysis
• IVDU (שימוש בסמים תוך-ורידי)
• Degenerative joint disease
• הליכים כירורגיים

ממצא קליני אופייני

הסימן הקליני הבולט ב-vertebral osteomyelitis הוא חום.

---

הצגה קלינית של Vertebral Osteomyelitis

הביטויים הקליניים של vertebral osteomyelitis כוללים:

• חום — מופיע ב-35%–60% מהמקרים (אינו אוניברסלי)
• כאב גב (Backache) — הסימפטום השכיח ביותר (86%), כאשר מיקומו תלוי באתר הזיהום:

- עמוד שדרה מותני (Lumbar spine) — 58% - עמוד שדרה חזי (Thoracic spine) — 30% - עמוד שדרה צווארי (Cervical spine) — 11%

• סימפטומים נוירולוגיים — מופיעים ב-30% מהמקרים: אובדן תחושה (sensory loss), חולשה (weakness), ורדיקולופתיה (radiculopathy)
• רגישות על עמוד השדרה בהקשה (tenderness on percussion) — ב-20% מהמקרים

הסיכון הקריטי: לחץ על חוט השדרה

הסכנה המרכזית ב-vertebral osteomyelitis נובעת מהסמיכות הפיזית של חוליות השדרה לחוט השדרה (spinal cord). ככל שהזיהום מתפתח ומתקדם, הוא עלול לגרום ללחץ ישיר על חוט השדרה או על השורשים העצביים היוצאים ממנו, מה שעלול להוביל לשיתוק (paralysis) או להפרעות נוירולוגיות בלתי-הפיכות אחרות.

חשוב: מצב זה מחייב התערבות רפואית מהירה — עיכוב באבחנה ובטיפול עלול לגרום לנזק נוירולוגי קבוע.

הערה לגבי Imaging

צילומי רנטגן (X-ray) עשויים להיות תקינים לחלוטין בשלבים הראשונים של המחלה — ממצאים רדיולוגיים מופיעים בדרך כלל רק בשלב מאוחר יותר של הזיהום.

---

שיטות הדמיה לאבחון Vertebral Osteomyelitis

שיטות ההדמיה הבאות משמשות לאבחון אוסטאומיאליטיס חולייתי:

• X-ray (צילום רנטגן) — תקין בשלבים הראשונים של המחלה (10–14 הימים הראשונים); אינו מסייע לאבחון מוקדם.
• CT — מגלה שינויים מוקדם יותר מצילומי רנטגן רגילים.
• Bone Scan (Tc-99, Gallium-67) — מראה פעילות חריגה תוך 1–2 שבועות.
• MRI — מגלה שינויים מוקדם כמו ה-Bone Scan, אך עם פירוט רב יותר; כלי ההדמיה המועדף.

גורמים מיקרוביולוגיים

הגורם השכיח ביותר ל-Vertebral Osteomyelitis הוא Staphylococcus aureus — בדומה לזיהומים בעור, ברקמות רכות, ובאתרים אחרים.

בנוסף, ייתכנו גורמים נוספים:

• חיידקים גרם-שליליים — במיוחד בחולים עם גורמי סיכון ספציפיים.
• Brucella — בעיקר באזורים אנדמיים; יכולה לפגוע הן בעצמות ארוכות והן בעמוד השדרה.
• Mycobacterium tuberculosis (שחפת) — גורם מרכזי באזורים אנדמיים (אפריקה, המזרח הרחוק); במקומות אלו, שחפת היא דווקא הגורם השכיח ביותר ל-Vertebral Osteomyelitis (Pott's disease).

טיפ קליני: באזורים אנדמיים לשחפת, יש לשקול TB כגורם ראשון ב-Vertebral Osteomyelitis, עוד לפני S. aureus.

---

SECTION_TERMS: Vertebral Osteomyelitis — הדמיה ומיקרוביולוגיה

**אוסטאומיאליטיס חולייתי: הדמיה ומיקרו

מוצגת דוגמה קלינית של vertebral osteomyelitis ברמות L2-L3, עם Staph aureus bacteremia.

בתמונות ה-CT (חתך סגיטלי) ניתן לראות זיהום הפוגע בגופי החוליות ובדיסק הבין-חולייתי שביניהן — מצב המכונה discitis. הזיהום "אוכל" את רקמת החוליות הסמוכות (L2 ו-L3) וכן את הדיסק שביניהן.

האבחנה הגיעה דרך תרבית דם (blood culture) — תרבית אירובית חיובית לגידול Staphylococcus aureus (Gram positive cocci). תוצאות ה-susceptibility מראות רגישות (S) לכל האנטיביוטיקות שנבדקו, כולל Oxacillin (MIC ≤0.25), מה שמעיד שמדובר ב-MSSA (Methicillin-Sensitive Staph aureus).

שאלת הטיפול עולה בהקשר זה — כיצד מטפלים ב-vertebral osteomyelitis הנגרם על ידי MSSA?

---

---

טיפול ב-Vertebral Osteomyelitis

ברוב המקרים ניתן להסתפק באנטיביוטיקה בלבד, ללא צורך בהתערבות כירורגית. משך הטיפול האנטיביוטי הוא ממושך — בדרך כלל שבועות, ולעיתים אף חודשים, בהתאם למצב הספציפי.

---

מתי נדרשת התערבות כירורגית?

ישנם מצבים שבהם כירורגיה היא הכרחית:

• גופים זרים (Foreign Bodies) — יש להוציא גוף זר נגוע.
• חוסר יציבות של עמוד השדרה — לדוגמה, שבר הגורם לאי-יציבות מחייב ניתוח לקיבוע (Surgical Stabilization).
• אבחון מיקרוביולוגי — כאשר זקוקים להגיע לפתוגן ולזהות את הגורם הסיבתי (Etiologic Agent).
• הסרת רקמות נקרוטיות (Debridement) — הסרת רקמה מתה או נטולת חיוניות.
• ניקוז אתר הזיהום (Drainage).

טיפ קליני: ב-Vertebral Tuberculous Osteomyelitis (שחפת עמוד השדרה) — ניתוח אינו תמיד נחוץ, וניתן לעיתים קרובות לטפל בטיפול אנטיביוטי (אנטי-שחפתי) בלבד.

---

---

סיבוכי Osteomyelitis

סיבוכי האוסטאומיאליטיס מחולקים לשתי קטגוריות עיקריות:

סיבוכים אקוטיים:

• Septicemia — התפשטות החיידקים לדם
• Metastatic infection — זיהום שהתחיל בעצם יכול להתפשט בדרך הדם אל רקמות אחרות בגוף, וכן להפך — זיהום ממקור אחר יכול להגיע לעצם
• Septic arthritis — פגיעה במפרקים סמוכים
• Fractures — שברים כתוצאה מפגיעה במבנה העצם
• Altered bone growth — שיבוש בצמיחת העצם

מנגנון הנזק: החיידק מעורר תהליך אינפלמטורי מקומי הגורם לשחרור של ציטוקינים (IL-1 ואחרים) אשר פוגעים ברקמת העצם עצמה. תהליך זיהומי-דלקתי ממושך פשוט "נוגס" בעצם.

סיבוך כרוני — Chronic Osteomyelitis:

• פחות מ-5% מהמקרים של acute hematogenous osteomyelitis מתקדמים למצב כרוני
• מאופיין ב: protracted clinical course, recurrent exacerbations, sinus tract formation
• סיבוכים מאוחרים כוללים: pathologic fractures, squamous cell carcinoma, amyloidosis

המטרה הטיפולית היא למנוע גם את הסיבוכים האקוטיים (sepsis, התפשטות לרקמות אחרות) וגם את ההידרדרות למצב הכרוני.

---

מקרה קליני: דלקת מפרקים זיהומית בקרסול

מדובר באישה בת 35, דרת רחוב עם היסטוריה של שימוש בסמים. התלונה העיקרית היא נפיחות וכאבים גוברים באזור מפרק הקרסול הימני.

ממצאים בבדיקה גופנית:

• נפיחות מקומית משמעותית באזור הקרסול
• אודם (erythema) מקומי
• חום מקומי במישוש
• רגישות וכאב מקומי בלחיצה

רקע רלוונטי:

• לפני 3 שנים — שבר באותו מפרק, טופל באופן שמרני (conservative treatment)
• אין נגעי עור גלויים ואין מקור זיהום ברור

נקודה קלינית חשובה: היעדר פתח כניסה ברור לזיהום בעור אינו שולל bacteremia — הזיהום יכול להגיע למפרק בדרך המטוגנית (hematogenous spread), במיוחד באוכלוסיית משתמשי סמים בהזרקה. המפרק שעבר פגיעה בעבר (שבר קודם) מהווה locus minoris resistentiae — כלומר רקמה בעלת עמידות מופחתת לזיהום.

התמונות מוצגות לאחר ניתוח והכנסת נקז (drain), ומדגימות את העיוות, הנפיחות והאודם האופייניים ל-septic arthritis.

---

מקרה קליני — Patient 3: Septic Arthritis של מפרק הקרסול

ממצאים קליניים ומעבדתיים:

• צילום רנטגן של כף הרגל — תקין בשלב הצגת המחלה
• ספירה לבנה (WBC) = 15,000 — גבוהה מהנורמה
• CRP = 250 — גבוה ביותר (ערך תקין: עד 5)

תהליך האבחון:

• בשל החשד לתהליך פתולוגי במפרק, בוצע ניקור מפרקי (aspiration) תחת הדרכת אולטרסאונד (U/S-guided)
• מהנוזל שנשאב נשלחו לבדיקות מיקרוביולוגיות:

1. צביעת Gram — משטח ישיר (direct smear) 2. תרבית (culture)

טיפול:

• אשפוז
• ניתוח ארתרוסקופיה (arthroscopy) לצורך שטיפת המפרק (irrigation)
• התחלת טיפול אנטיביוטי

אבחנה:

• האבחנה הנכונה היא Septic Arthritis — תהליך זיהומי של המפרק
• החיידק שבודד בתרבית: Staphylococcus aureus

טיפ: יש לזכור שלא כל מקרי ה-Septic Arthritis נגרמים על ידי S. aureus — הוא הוצג כאן מכיוון שעמד לרשות תמונות מיקרוביולוגיות איכותיות של מקרים אלו.

---

אבחנה מיקרוביולוגית של Patient 3

מהתרבית של מוגלה שנלקחה ממפרק קרסול ימין התקבלה תרבית חיובית עם גידול של Staphylococcus aureus.

קריאת תוצאות תרבית ואנטיביוגרם

לצד זיהוי החיידק מופיעה רשימת אנטיביוטיקות — זוהי אנטיביוגרם (Antibiogram). לכל אנטיביוטיקה מצוין:

• MIC (Minimum Inhibitory Concentration) — ריכוז מינימלי מעכב, המבטא את מידת הרגישות או העמידות של החיידק
• S (Sensitive / רגיש) — החיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו
• R (Resistant / עמיד) — החיידק עמיד לאנטיביוטיקה זו

מדוע זהו MRSA?

בתוצאות האנטיביוגרם ניתן לראות כי ה-Oxacillin MIC ≥ 4.0, עם סיווג R (Resistant). Oxacillin הוא שקול ל-Methicillin, ולכן חיידק S. aureus העמיד ל-Oxacillin מוגדר כ:

> **MRSA — Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

ניהול המקרה

• תרביות דם — שליליות (Negative blood cultures)
• טיפול: ניקוז ודברידמן כירורגי חוזר** (Repeated surgical drainage and debridement) של המפרק
• טיפול אנטיביוטי מערכתי בהתאם לאנטיביוגרם

---

Septic arthritis הוא תהליך זיהומי-דלקתי של המפרק. ניתן לסווג אותו לפי מספר המפרקים המעורבים ולפי אופי המהלך הקליני, וסיווג זה מסייע לנחש את הפתוגן האחראי:

• Acute monoarthritis / oligoarthritis — מעורבות של מפרק בודד או מעט מפרקים, אופיינית ל-acute bacterial infection (זיהום חיידקי פיוגני קלאסי). חיידקים כגון Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, וגרם-שליליים נוטים לפגוע במפרק יחיד.

• Subacute/chronic monoarthritis / oligoarthritis — מהלך כרוני יותר, אופייני לזיהומים על-ידי mycobacteria (כגון Mycobacterium tuberculosis) או פטריות (כגון Candida spp., Sporothrix schenckii). גם כאן מספר המפרקים בדרך כלל מוגבל.

• Episodic inflammation — דלקת אפיזודית שאינה מופיעה כזיהום ישיר במפרק, אלא כתגובה לזיהום חיידקי או ויראלי במקום אחר בגוף. דוגמאות: Syphilis (Treponema pallidum), Lyme disease (Borrelia burgdorferi), ו-reactive arthritis בעקבות זיהומים אנטריים או chlamydial urethritis.

• Acute polyarticular inflammation — מעורבות של מפרקים מרובים בו-זמנית, הנובעת לרוב מתגובה אימונולוגית (immunologic reaction) משנית לזיהום במקום אחר — כגון endocarditis, rheumatic fever, זיהום מפושט של Neisseria, או acute viral hepatitis.

ההבחנה בין הסוגים נעשית בעיקר על-ידי ניקור המפרק (arthrocentesis) ובדיקת הנוזל הסינוביאלי — נושא שיפורט בהמשך.

חשוב: הטבלה המוצגת (מתוך Harrison's) מציגה את כלל האבחנות המבדלות של arthritis (לא רק septic) — אין צורך לשנן את כל הרשימה; העיקרון המנחה הוא שמספר המפרקים ואופי המהלך מכוונים לפתוגן הסביר.

---

---

פתוגנזה — דרכי כניסת חיידקים למפרק

קיימות שלוש דרכים עיקריות שבהן חיידקים יכולים להגיע למפרק ולגרום ל-septic arthritis:

• דרך זרם הדם (hematogenous spread) — המסלול השכיח ביותר בכל קבוצות הגיל.
• מאתר סמוך (contiguous site) — זיהום של עצם, עור או רקמות רכות שמתפשט למפרק הקרוב.
• חדירה ישירה (direct inoculation) — כתוצאה מטראומה, ניתוח, הזרקה, עקיצת בעל חיים או נשיכת אדם.

טיפ קליני: התמונה בשקף מציגה מקרה אמיתי של פצע בברך לאחר תאונה, עם הפרשה מוגלתית מהעומק של המפרק — דוגמה קלאסית לזיהום כתוצאה מ-direct inoculation עקב חבלה חיצונית.

---

גורמי סיכון מצד המאחסן (Underlying Host Predisposition)

חשוב: החולים בסיכון הגבוה ביותר לפתח septic arthritis הם אלו עם מחלת מפרקים קיימת מראש — כלל זה "מפרק חולה = סיכון מוגבר לזיהום" מקביל לעיקרון שנאמר גם לגבי אוסטאומיאליטיס.

גורמי הסיכון המרכזיים:

• Rheumatoid arthritis — שכיחות הגבוהה ביותר של infective arthritis, בשל המפרק המעורר כרונית.
• פגיעות קודמות במפרקים (כולל psoriatic arthritis).
• Diabetes mellitus (סוכרת).
• Glucocorticoid therapy (טיפול בסטרואידים — דיכוי חיסוני).
• Hemodialysis.
• IV drug use — שימוש בסמים תוך-ורידי.
• Malignancy (ממאירות).

הערה לגבי פסוריאזיס: למרות שפסוריאזיס קשור לסיכון מוגבר לזיהומי עור (בשל פגיעה בשלמות העור), הקשר ל-septic arthritis הוא בעיקר כאשר קיימת psoriatic arthritis — כלומר מחלת המפרקים הנלווית היא שמגבירה את הסיכון, לא פגיעת העור כשלעצמה.

---

הפתוגנזה של דלקת מפרקים ספטית (Septic arthritis) מתקדמת במהירות ועלולה לגרום לנזק בלתי הפיך למפרק תוך שעות וימים בודדים. לכן, זיהוי מוקדם והתחלת טיפול אנטיביוטי מתאים הם קריטיים למניעת המשך ה-cascade ההרסני.

השקף מתאר את שלבי הפתוגנזה לפי רצף:

• בזיהום המטוגני (hematogenous), חיידקים בורחים מהנימים הסינוביאליים (synovial capillaries) — שאין להם basement membrane מגביל — וגורמים תוך שעות ל-neutrophilic infiltration של הסינוביום (synovium).
• Neutrophils וחיידקים חודרים למרחב המפרק (joint space), ולאחר מכן החיידקים נצמדים לסחוס המפרקי (articular cartilage).
• תוך 48 שעות מתחילה פירוק הסחוס (cartilage degradation) כתוצאה מעלייה בלחץ התוך-מפרקי (intraarticular pressure), שחרור proteases וציטוקינים מ-chondrocytes ו-synovial macrophages, וחדירת חיידקים ותאי דלקת לסחוס.
• פרוליפרציה סינוביאלית (synovial proliferation) מובילה להיווצרות pannus מעל הסחוס ולתרומבוזיס (thrombosis) של כלי הדם הסינוביאליים הדלוקים.
• גורמי חיידק (bacterial factors) — בעיקר ב-S. aureus — כוללים adhesins קשורי-פני-שטח המאפשרים הצמדות לסחוס, ואנדוטוקסינים המקדמים פירוק סחוס מתווך chondrocytes.

חשוב: בגלל מהירות התהליך ההרסני, יש לזהות את המצב במהירות ולהתחיל טיפול אנטיביוטי ממוקד — עיכוב עלול להוביל לנזק מפרקי בלתי הפיך.

---

---

ביטוי קליני של דלקת פרקים חיידקית אקוטית

בדלקת פרקים חיידקית אקוטית (Septic Arthritis), כ-90% מהמקרים מערבים מפרק בודד (Monoarthritis). המפרק השכיח ביותר לפגיעה הוא הברך, ולאחריו הירך, הכתף, שורש כף היד והמרפק.

---

קליניקה ומעבדה

הביטוי הקליני כולל:

• כאב במפרק
• נפיחות ואפיוזיה (Effusion)
• חום
• ירידה בטווח התנועה (Decreased Range of Motion)

ממצאי מעבדה כוללים Leukocytosis, עלייה ב-CRP ועלייה ב-ESR — אך ממצאים אלו אינם ספציפיים ואינם מאפשרים אבחנה בין דלקת פרקים חיידקית לבין סיבות אחרות.

---

ניקור המפרק — הכלי האבחנתי המרכזי

הצעד האבחנתי החשוב ביותר הוא ניקור המפרק (Arthrocentesis) ושליחת הנוזל הסינוביאלי (Synovial Fluid) לבדיקות. ניקור המפרק מאפשר להבדיל בין:

• דלקת פרקים חיידקית פשוטה (Bacterial Arthritis)
• זיהום עם Mycobacteria או פטריות
• תהליך לא-זיהומי כגון:

- Gout — משקעי קריסטלי אורט חומצה במפרק - Pseudogout — קריסטלים מסוג אחר - מחלה ראומטולוגית (Rheumatoid Arthritis וכדומה)

חשוב: קל להתבלבל בין דלקת פרקים חיידקית לבין דלקת פרקים שאינה זיהומית (למשל Gout). ניקור המפרק ובדיקת הנוזל הם הכלי המבדיל ביניהם.

---

בדיקות הנוזל הסינוביאלי

מהנוזל המנוקר שולחים:

• צביעת Gram — מאפשרת זיהוי נויטרופילים ולעיתים חיידקים ישירות
• תרבית (Culture) — זיהוי הפתוגן וקביעת רגישות לאנטיביוטיקה
• ספירת תאים — כמות גבוהה של נויטרופילים מכוונת לזיהום חיידקי
• בדיקת גבישים במיקרוסקופ מקוטב — לשלילת Gout / Pseudogout
• Total Protein ו-LDH — מוגברים בזיהום; גלוקוז — מדוכא
• PCR — לזיהוי מולקולרי של הפתוגן כאשר נדרש

טיפ קליני: בחולים מתאימים (למשל עם היסטוריה של Gout), יש לבקש במפורש בדיקת גבישים בנוזל הסינוביאלי, כדי לא לפספס אטיולוגיה ראומטולוגית.

---

Crystal-induced arthropathy כאבחנה מבדלת ל-Septic Arthritis

Crystal-induced arthropathy — ובפרט Gout (גאוט) — מהווה אבחנה מבדלת חשובה ל-Septic Arthritis, ולעיתים קשה להבחין ביניהם קלינית.

ספירת תאים בנוזל הסינוביאלי — השוואה מהירה:

• נוזל סינוביאלי תקין — פחות מ-180 תאים לבנים/µL, בעיקר תאים מונונוקלאריים
• זיהומים בקטריאליים אקוטיים — עשרות אלפים עד מאות אלפים של תאים לבנים/µL (>90% נויטרופילים)
• מחלות ראומטולוגיות ו-Crystal-induced — בדרך כלל כמה אלפים, לא עשרות אלפים (<30,000–50,000/µL)
• זיהומים לא-אקוטיים (שחפת, פטריות) — עשרות אלפים, אך לרוב נמוך יותר מאשר בקטריאלי אקוטי

אבחנת Crystal-induced arthropathy:

כאשר יש חשד ל-Gout או ל-Pseudogout (CPPD), מבצעים ארתרוצנטזיס ושולחים את הנוזל לבדיקה במיקרוסקופ מקוטב (Polarized Light Microscopy):

• Monosodium Urate (MSU) Crystals — גבישים בצורת מחט (Needle-shaped), Negative birefringence חזקה — צהובים כאשר מקבילים לקרן המפצה (Compensator ray)
• Calcium Pyrophosphate Dihydrate (CPPD) Crystals — גבישים בצורת מוט או ריבוי (Rod/Rhomboid), Positive birefringence חלשה — כחולים כאשר מקבילים לקרן המפצה

חשוב: הבחנה זו בין MSU ל-CPPD היא קלינית ומעבדתית כאחד, ויש לה משמעות טיפולית — לכן שליחת הנוזל לבדיקה במיקרוסקופ מקוטב היא צעד הכרחי.

---

הארתריטיס הספטי (Septic Arthritis) היא דלקת מפרק זיהומית, והאבחנה המבדלת החשובה שלה כוללת את ה-Crystal-induced arthropathy (כגון גאוט ופסאודוגאוט).

המיקרוביולוגיה של Septic Arthritis לפי קבוצות גיל:

• מבוגרים (כלל הגילאים) — S. aureus (כולל MRSA) הוא הגורם השכיח ביותר בזיהומים לא-גונוקוקליים.
• מבוגרים צעירים ומתבגרים פעילים מינית — Neisseria gonorrhoeae (גורם הזיבה, STI) הוא הגורם השכיח ביותר. מדובר במחלה המועברת במגע מיני.
• חולים מדוכאי חיסון ומשתמשי סמים תוך-ורידי (IV drug users) — חיידקים Gram-negative bacilli כגון Pseudomonas.
• תינוקות — Group B Streptococci, חיידקים Gram-negative אנטריים, ו-S. aureus.
• ילדים מתחת לגיל 5 — מאז הכנסת חיסון Haemophilus influenzae: S. aureus, Streptococcus pyogenes, ו-Kingella kingae.

טיפ קליני: בכל מטופל צעיר ופעיל מינית המגיע עם דלקת מפרק חדה, יש לשקול Neisseria gonorrhoeae כגורם ראשון — גם אם הסיפור לא מוצג באופן מפורש.

---

מדובר בגבר בן 67 עם מחלות רקע מרובות (יתר לחץ דם, סוכרת, קוצב לב קבוע, CVA קודם), שביקר בתאילנד למשך חודש ונחשף לחשיפה מינית לא מוגנת ממושכת, כולל שימוש בשירותי מין.

עם חזרתו, מספר ימים לאחר הנסיעה, הוצגו הממצאים הבאים:

• כאבים ונפיחות בשתי הברכיים (bilateral knee arthritis)
• הפרשה מוגלתית מהשופכה (purulent urethral discharge)
• ללא פריחה עורית וללא מעורבות מפרקים אחרים
• WBC 15,000, CRP 226
• ניתוח נוזל סינוביאלי: 30,000 WBCs

האבחנה שנקבעה היא arthritis כתוצאה מהדבקה ב-Neisseria gonorrhoeae (גונוריאה / זיבה). האבחנה לא הגיעה ישירות מתרבית נוזל המפרק, אלא מהקשר הקליני ומהממצאים הנלווים.

טיפ קליני: בחולה עם arthritis ועם הפרשה שופכנית בו-זמנית לאחר חשיפה מינית לא מוגנת, יש לחשוד ב-disseminated gonococcal infection (DGI) — אפילו אם תרבית הנוזל הסינוביאלי שלילית.

---

במקרה זה, האבחנה שנקבעה היא reactive arthritis (דלקת מפרקים תגובתית) כתוצאה מהדבקה ב-Neisseria gonorrhoeae — הגורם לגונוריאה (זיבה).

האבחנה לא הושגה מתוך ניקור נוזל המפרק (שתרבית הברך הייתה שלילית), אלא מתוך הפרשה מדרכי המין ובדיקת שתן — שניהם היו חיוביים ל-N. gonorrhoeae ב-PCR ובתרבית.

טיפ קליני: בצעירים מינית פעילים עם דלקת מפרק חריפה, יש לחשוד ב-Neisseria gonorrhoeae כגורם — גם אם תרבית המפרק עצמו שלילית. האבחנה עשויה להגיע דווקא מבדיקות אחרות (הפרשה גניטלית, שתן).

---

---

מיקרוביולוגיה של Septic Arthritis — השלמות

מעבר לגורמים המרכזיים המוצגים בשקף, קיימים פתוגנים נוספים הראויים לציון:

• Staphylococcus aureus — הגורם השכיח ביותר בקרב מבוגרים (כולל MRSA).
• Streptococci — סוגים שונים של סטרפטוקוקים יכולים אף הם לגרום לארתריטיס ספטית.
• Brucella — סיבה סבירה לארתריטיס, בעיקר באוכלוסיות מסוימות. ישראל היא אזור אנדמי לברוצלה, ולכן יש לקחת פתוגן זה בחשבון בהקשר הקליני המקומי.
• שחפת (Mycobacterium tuberculosis) — יכולה לגרום לארתריטיס, בעיקר באזורים אנדמיים.
• Kingella kingae — חיידק הנראה כמעט אך ורק בילדים קטנים. נדיר במבוגרים, אך מוכר היטב על-ידי רופאי ילדים כגורם לארתריטיס ספטית בגיל הרך. הסיבות לנטייה הגילאית אינן מובנות במלואן.

הערה על Reactive Arthritis ב-N. gonorrhoeae

ב-Neisseria gonorrhoeae, בנוסף לזיהום ישיר של המפרק, יכולה להתפתח תמונה של Reactive Arthritis — תגובה אימונולוגית לנוכחות החיידק, המתבטאת לעיתים במעורבות של מספר מפרקים (אוליגוארתריטיס), ולא רק בזיהום ישיר של מפרק בודד.

---

עקרונות הטיפול ב-Septic Arthritis

הטיפול ב-Septic Arthritis מבוסס על שני אדנים מרכזיים: מתן אנטיביוטיקה סיסטמית מהיר וניקוז המפרק הנגוע. שילוב זה יכול למנוע סיבוכים חמורים כגון הרס סחוס, אי-יציבות מפרקית, עיוות, ו-degenerative arthritis.

שלבי הטיפול האנטיביוטי

• טיפול ראשוני (Empiric): IV-administered bactericidal agents — אנטיביוטיקה בעירוי וריד עם פעילות חיידקית.
• המשך הטיפול: מעבר ל-oral antibiotics להשלמת מהלך הטיפול המלא.
• טיפול מכוון (Definitive therapy): מותאם לפי זהות החיידק ורגישותו לאנטיביוטיקה כפי שבודדו בתרבית.

> חשוב: Direct instillation של אנטיביוטיקה ישירות למפרק אינה נחוצה — רמות מספקות מושגות בסינוביום ובנוזל הסינוביאלי דרך הטיפול הסיסטמי בלבד.

משך הטיפול

הטיפול הוא ממושך — דומה לאוסטאומיאליטיס, אם כי לעיתים מעט קצר יותר. הסיבה לכך היא שחדירת אנטיביוטיקה למפרקים (כמו לעצם) היא מאתגרת, וסילוק החיידקים ממשם קשה. בילדים משך הטיפול קצר יותר מאשר במבוגרים.

גוף זר (Foreign Body)

במקרים בהם קיים גוף זר במפרק — יש לשאוף להסירו אם אפשרי, או לבצע שטיפה כירורגית. כירורגיה עשויה להיות הכרחית במקרים אלו.

תהליך האבחון לפני הטיפול

לפני תחילת הטיפול יש לנסות להגיע לאבחנה:

• אנמנזה ובדיקה גופנית — זיהוי מקור הזיהום ופרופיל המטופל.
• ניקור המפרק ושליחת דגימות ל: ספירת תאים, תרביות, ובדיקות נוספות.
• התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי במקביל לתוצאות.

---

מקרה קליני: אישה בת 74 עם דלקת מפרק ספטית בברך שמאל

הצגת המקרה:

• אישה בת 74 עם כאב עז ברגל שמאל למשך שבוע
• חום עד 40°C
• אדמומיות (erythema) ונפיחות מסיביות ברגל שמאל וברקמות הרכות סביב הברך
• ניתן טיפול אנטיביוטי אמפירי עוד לפני זיהוי הגורם החיידקי

מהלך אשפוז (Hospital Course):

• זיהוי: זיהום נרחב של הרקמות הרכות לאורך הרגל התחתונה השמאלית וזיהום של ברך שמאל
• שאיבת ברך (knee aspiration) הניבה נוזל מוגלתי (purulent fluid)
• המשך טיפול אנטיביוטי וטיפול תומך (supportive care)
• ניתוח ארתרוסקופי (arthroscopy): פינוי כמות גדולה של מוגלה, ניקוי (debridement) והשקיה (irrigation)

---

עיקרון מרכזי: טיפול אמפירי ועדכונו לפי תוצאות המעבדה

הטיפול האנטיביוטי ב-septic arthritis מתחיל כטיפול אמפירי — עוד לפני זיהוי הפתוגן הספציפי. לאחר יומיים–ארבעה ימים מתקבלות תוצאות התרבית (culture) האנטיביוגרם (antibiogram) — טבלת הרגישויות לאנטיביוטיקות. בשלב זה ניתן:

• לוודא האם הטיפול האמפירי שנבחר אכן מכסה את הפתוגן שזוהה
• להתאים (לכוון) את הטיפול לפתוגן הספציפי אם יש צורך בכך

טיפ קליני: בפרקטיקה הקלינית, ברוב מקרי הזיהום החמור מתחילים בטיפול אמפירי מיידי מבלי להמתין לזיהוי החיידק — עיכוב בטיפול עלול להחמיר את הפרוגנוזה. לאחר קבלת האנטיביוגרם בודקים האם הטיפול מתאים ומשנים לפי הצורך.

---

השקופית מציגה תרגול זיהומי עור ורקמות רכות, בהצגת מטופלים, מאת ד"ר נגה כרמי אורן, מאי 2026.

הסליידים כוללים ציור הומוריסטי המדגים את הפער בין אנמנזה תיאורטית (כפי שמופיעה במבחנים) לבין המציאות הקלינית: במבחנים מתוארים חולים עם פרטי רקע ציוריים ומדויקים (כגון גידול תוכים, שתיית חלב לא מפוסטר), בעוד שבמציאות קשה מאוד לקבל אנמנזה מלאה ומדויקת מהמטופל.

הערה קלינית: הפער בין אנמנזה "מושלמת" של מבחנים לבין קושי לקיחת אנמנזה במציאות הוא נושא מרכזי שכדאי לזכור בעת ניגשים לתרגילים קליניים.

---

SECTION_TERMS: פתיחת תרגול זיהומי עור ורקמות רכות

Septic Arthritis: Theory vs. Clinical Reality

פרק זה מהווה פתיחה לתרגיל קליני בנושא זיהומי עור ורקמות רכות. השקופיות מציגות מצגת PowerPoint בשם "תרגול זיהומי עור ורקמות רכות" מאת ד"ר נגה כרמי אלורן, מאי 2026.

בתחילת הפרק מתבצעת כניסה למערכת Moodle של אוניברסיטת רייכמן באמצעות אימות דו-שלבי (Duo Mobile), ולאחר מכן ניווט לקורס מיקרוביולוגיה קלינית ואיתור החומרים הרלוונטיים לשיעור.

לאחר ההתארגנות הטכנית, מוכרז על תחילת התרגיל: מובא מקרה קליני אמיתי של מטופלת בת 76.

---

---

מקרה קליני: חולה עם חום לא מוסבר

פרטי המקרה:

• אישה בת 78, צלולה ועצמאית, גרה לבד
• מחלות רקע: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, מחלת לב ראומטית, עישון כבד, בעברה כריתת רחם ושחלות
• תלונה עיקרית: חום 39°C, צמרמורת וחולשה כללית — מיום טרם קבלתה

---

שאלה 1 באנמנזה: כיצד לאתר את מקור החום?

תמונה של חום, צמרמורת וחולשה כללית היא לא ספציפית לחלוטין — אין בה לבדה כל רמז למקור הזיהום.

הגישה המומלצת: סריקה שיטתית מלמעלה למטה לפי מערכות הגוף

גישה זו נכונה לכלל מחלות זיהומיות, ולא רק לזיהומי עור, רקמות רכות ושלד.

שאלות מנחות לפי סדר מערכות:

• מערכת עליונה (אף-אוזן-גרון): כאבי גרון, הצטננות, הפרשות
• דרכי נשימה: שיעול, כאבים בחזה, קוצר נשימה
• מערכת עיכול: כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים
• דרכי שתן: צריבה, דחיפות, תכיפות במתן שתן
• עור ומפרקים: פריחה, פצעים בעור, כאב או נפיחות במפרקים

טיפ קליני: כאשר ניגשים לאנמנזה בחולה עם חום לא מוסבר, מומלץ תמיד לעבור מסודר מראש ועד כף רגל — זה מונע פספוס של מקורות זיהום שהמטופל לא קישר בעצמו לחום.

---

תיאור ממצאים קליניים — רגל ימין

תלונות המטופלת: אודם, נפיחות וכאב בשוק ובקרסול ברגל ימין.

ממצאים בבדיקה הגופנית של הרגל הימנית:

• אודם (erythema) — באזור הקרסול ועד לברך
• גבולות — חדים פחות או יותר (לעיתים מוגדרים, לעיתים לא)
• נפיחות — הרגל הימנית נראית נפוחה יותר בהשוואה לרגל השמאלית
• חום מקומי — ניתן לחוש בממישה
• רגישות למגע — כאב עם לחיצה
• פצעים בעור — מספר פצעים גלויים על גבי הרגל

טיפ קליני: בבדיקת הרגל יש לשים לב לשינויי הצבע, לגבולות התהליך בעור, ולהבדלים בין הרגליים — ממצאים אלו מסייעים להבחין בין סוגי זיהום עורי (כגון cellulitis לעומת erysipelas).

---

---

שאלה 3: הגדרת התסמונת הזיהומית והבחנה מבדלת

הגדרת התסמונת הקלינית: התמונה הקלינית מתאימה לזיהום בעור ורקמות רכות. ההבחנות המבדלות העיקריות הן:

• Cellulitis (צלוליטיס) — הסיווג הכללי
• Erysipelas (אריסיפלס) — סוג ספציפי של צלוליטיס, לרוב על רקע זיהום סטרפטוקוקלי
• Necrotizing Fasciitis — יש לשקול בשלבים מוקדמים, בעיקר אם התמונה מחמירה במהירות

טיפ: הכוונה היא להגדרה כללית ולא לאבחנה מיקרוביולוגית ספציפית.

---

פתוגנים שכיחים בזיהומי עור ורקמות רכות

חיידקים עיקריים (שכיחים):

• Staphylococcus aureus — מהפלורה הנורמלית של העור
• Streptococcus pyogenes (Group A Strep) — סיבה שכיחה לאריסיפלס
• Streptococcus Group C ו-Group G — Beta-hemolytic streptococci
• Streptococcus agalactiae (Group B Strep) — יותר נפוץ בקשישים ובחולי סוכרת

פתוגנים נדירים יותר (לרוב ממגע עם בעלי חיים):

• Pasteurella multocida — נשיכת/ליקוק כלב
• Erysipelothrix rhusiopathiae — חיית חווה (חזיר, סוסים)
• Vibrio vulnificus — מגע עם דגים/מי ים
• Aeromonas hydrophila — מגע עם מים מתוקים

---

גורמי אלימות של סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים

• גנים המקודדים לעמידות לאנטיביוטיקה
• Exfoliative toxins — גורמים לקילוף העור
• Superantigens — הפעלה פולימונאלית של תאי T
• Toxic Shock Syndrome Toxin (TSST) — טוקסין של הלם רעיל

---

פתוגנזה וגורמי סיכון

מקורות הזיהום:

• אקסוגני — חדירת חיידקים מבחוץ דרך פגיעה בשלמות העור
• המטוגני (Hematogenous spread) — הגעת חיידקים דרך הדם

גורמי סיכון לזיהומי עור ורקמות רכות:

• פגיעה בשלמות העור: ניתוחים, כוויות, עקיצות, פצעים, כיבים, קווים (lines)
• סוכרת (Diabetes Mellitus)
• דיכוי חיסוני (Immunosuppression)
• הפרעה בניקוז לימפתי (Lymphedema)
• הפרעה בזרימת הדם לגפה / איסכמיה
• סטזיס ורידי

---

בדיקות מעבדה

בדיקות כלליות (לא ספציפיות):

• ספירת דם מלאה (CBC) — לויקוציטוזיס (עלייה בנויטרופילים)
• CRP (C-Reactive Protein) — מדד דלקת
• שקיעת דם (ESR)
• בזיהומים כרוניים: Thrombocytosis (עלייה בטסיות)

בדיקות ספציפיות — לזיהוי הפתוגן:

• תרביות דם (Blood cultures) — לחשד לבקטרמיה/ספסיס
• תרבית ממוגלה/הפרשה — רק מתוך פצע מפריש אמיתי, לא מטיחה שטחית על עור תקין (שכן תרבית שטחית תשקף פלורה נורמלית בלבד)

טיפ קליני: אין טעם לשלוח מטוש שטחי מעור ללא פצע ממשי לתרבית — התוצאה תשקף פלורה נורמלית ולא את הפתוגן הגורם לזיהום.

---

טיפול ראשוני (אמפירי)

• נוזלים תוך-ורידיים — בחולה עם לחץ דם נמוך או סימני ספסיס
• Vasopressors — אם לחץ הדם לא מתייצב עם נוזלים בלבד
• טיפול אנטיביוטי אמפירי — יש להתחיל לפני זיהוי הפתוגן בחולה עם ספסיס
• הורדת חום (Antipyretics)

טיפ קליני: בחולה עם סימני ספסיס — יש לקחת דגימות (תרביות) לפני תחילת אנטיביוטיקה, ולהתחיל טיפול אמפירי מיידית לאחר מכן.

---

תרגיל התאמה בין חיידקים לתסמונות זיהומיות עוריות — קישור בין שם החיידק (עמודה ימין) לבין המאפיין הקליני (עמודה שמאל):

• זיהומים בחולים עם דיכוי חיסוני, כולל נויטרופניה → Pseudomonas aeruginosa

אינו הגורם השכיח ביותר, אך הוא פתוגן אופייני לחולים עם דיכוי חיסוני.

• זיהומים בנשיכות בעלי חיים → Pasteurella multocida ו-Capnocytophaga canimorsus

שניהם יכולים לנבוע מנשיכת חתול או כלב, אך Pasteurella multocida אופייני יותר לחתולים, ו-Capnocytophaga canimorsus אופייני יותר לכלבים.

• זיהומים יוצרי מוגלה — אבצסים, פורונקלים, פוליקוליטיס → Staphylococcus aureus

אף ש-Pseudomonas יכולה גם היא לגרום לפוליקוליטיס, S. aureus הוא האופייני ביותר לדפוס זה.

• Erysipelas ו-Impetigo → Streptococcus pyogenes

• זיהומי פצע ניתוחי → Staphylococcus aureus

יש לזכור שגורמים רבים יכולים לגרום לזיהומי פצע, אך S. aureus הוא האופייני ביותר.

---

---

טיפול ב-Cefamzine (צפאלוספורין דור ראשון) בצלוליטיס

שאלה 10 — סיווג האנטיביוטיקה: Cefamzine שייכת לצפאלוספורינים דור ראשון.

מאפייני צפאלוספורינים דור ראשון:

• כיסוי טוב של קוקים גרם-חיוביים (Gram-positive cocci)
• אינם מכסים חיידקים עמידים — בפרט MRSA (Staphylococcus aureus עמיד למתיצילין)

---

שאלה 11 — התאמת הטיפול לאבחנה:

הטיפול בצפאלוספורין דור ראשון מתאים לצלוליטיס בשלב זה, בהינתן הפרופיל הבא של המטופלת:

• מגיעה מהקהילה (Community-acquired) — ללא חשיפה קודמת לאנטיביוטיקה מרובה
• אין סיכון מוגבר לחיידקים עמידים
• אין דיכוי חיסוני (Immunosuppression) ידוע
• אין היסטוריה ידועה של נשאות חיידק עמיד

> בזיהומי עור ורקמות רכות (Skin and Soft Tissue Infections — SSTI) באנשים מהקהילה ללא גורמי סיכון, צפאלוספורין דור ראשון מהווה טיפול מתאים כקו ראשון.

---

תוצאה ראשונית מהמעבדה: מתרבית דם התקבלה צמיחה של מתגים גרם-שליליים (Gram-negative rods) — ממצא שאינו תואם לקוקים גרם-חיוביים (לא Staphylococcus ולא Streptococcus), ומחייב בחינה מחדש של הטיפול.

---

בתרבית דם התקבלה תשובה ראשונית מהמעבדה: נמצאה צמיחה של מתגים גרם שליליים (Gram-negative rods). בהתאם, צורף צילום תוצאת המעבדה עם רגישויות לאנטיביוטיקות שונות.

צביעות מיקרוסקופיות לזיהוי חיידקים:

הצביעה ששימשה לזיהוי הראשוני של החיידקים כגרם שליליים היא צביעת גרם (Gram stain) — הצביעה הבסיסית ביותר במיקרוביולוגיה קלינית, המבחינה בין חיידקים גרם חיוביים (סגולים) לגרם שליליים (ורודים/אדומים).

צביעות נוספות הנמצאות בשימוש קליני:

• צביעת Ziehl-Neelsen (ZN) / Acid-Fast stain — לזיהוי מיקובקטריות (כגון Mycobacterium tuberculosis)
• צביעת India Ink — לזיהוי פטריות מסוימות (בעיקר Cryptococcus)
• צביעות ספציפיות נוספות לפטריות ולמיקרואורגניזמים אחרים

חשוב: צביעת גרם היא הכלי הראשוני המשמש לזיהוי ראשוני בתרבית דם — תוצאתה מנחה את הבחירה הראשונית של הטיפול האנטיביוטי עוד לפני זיהוי מלא של הגורם.

---

שאלה 14 עוסקת בזיהוי הפתוגן האפשרי על סמך ממצאי המעבדה — תוצאת צביעת גרם ונסיבות החשיפה.

על בסיס ממצא של גרם שלילי מתגים (Gram-negative rods), ניתן לצמצם את רשימת הפתוגנים האפשריים:

• קוקים גרם חיוביים — נשללים (לא קוקי, לא Staphylococcus, לא Streptococcus)
• Brucella — נראים יותר כ-coccobacilli (קוקובצילים) ולא כמתגים טיפוסיים
• Clostridium perfringens — מתג גרם חיובי, לא מתאים
• Pseudomonas aeruginosa — מתג גרם שלילי, אך קשור יותר לחולים מדוכאי חיסון ולפציעות בנעליים
• פתוגנים גרם שליליים רלוונטיים לחשיפה לבעלי חיים:

- Pasteurella multocida — נשיכות/שריטות בעלי חיים - Capnocytophaga — נשיכות כלבים/חתולים - Enterobacteriaceae שונים, Neisseria, Fusobacterium

• פתוגנים גרם שליליים רלוונטיים לחשיפה למים ודגים:

- Aeromonas hydrophila - Vibrio spp.

כל הפתוגנים המנויים בהקשר של חשיפה לבעלי חיים ולמים הם מתגים גרם שליליים, ולכן עקביים עם ממצאי המעבדה.

חשוב: האנמנזה היא מפתח מרכזי לזיהוי הפתוגן — ללא ידיעת נסיבות החשיפה (נשיכת חיה? מגע עם מים/דגים?) לא ניתן לצמצם את האבחנה למרות ממצאי הגרם.

טיפ: יש לזכור כי מתגים גרם שליליים הגורמים לזיהומי עור וברקמות רכות מגיעים ממגוון מנגנוני חשיפה שונים — הסיווג לפי הקשר קליני הוא חיוני.

---

---

רקע ומאפיינים כלליים

Pasteurella multocida הוא חיידק גרם שלילי (Gram-negative) המועבר בעיקר דרך פצעי שריטה או נשיכה של בעלי חיים, ובמיוחד חתולים.

---

מקרה קליני — רמז אנמנסטי מכריע

המקרה שהוצג מדגים כיצד אנמנזה מדוקדקת היא המפתח לאבחנה:

• יומיים לפני הופעת הסימנים ברגל — החולה נשרטה על ידי חתולה ביתי שנבהל
• הסימנים הקליניים ביחד עם אותו אירוע מוביל לאבחנה של Pasteurella multocida

טיפ קליני: כמעט בכל מקרה של Pasteurella ניתן למצוא בסביבת החולה חתולים, ודיווח על שריטה או נשיכה — גם אם נראית שולית — היא ממצא אנמנסטי קריטי.

---

מאפיינים עיקריים

• חיידק גרם שלילי (Gram-negative rod)
• מועבר דרך הפה/שיניים של בעלי חיים (oral flora של חתולים וכלבים)
• גורם לזיהום רקמות רכות לאחר נשיכה/שריטה
• נדיר יחסית, אך מוכר היטב בקליניקה

---

Pasteurella multocida היא חיידק גרם-שלילי, פקולטטיבי אנאירובי, בצורת coccobacilli קטן. החיידק מהווה commensal בדרכי הנשימה העליונות של בעלי חיים רבים — כולל בקר, עופות וחיות מחמד.

הבהרה חשובה: אין לבלבל בין Pasteurella multocida לבין Bartonella henselae — החיידק האחראי למחלת שריטת החתול (Cat Scratch Disease). Bartonella היא מחלה שונה לחלוטין, שאינה גורמת בדרך כלל לזיהומי עור רגילים, אלא לנגעים וסיפוחים אחרים (לרוב של בלוטות לימפה). גם Pasteurella יכולה להועבר דרך שריטת חתול, אך אינה המחלה הנ"ל.

Pasteurella multocida אינה נמנית עם החיידקים השכיחים ביותר לזיהומי עור ורקמות רכות בכלל — החיידקים השכיחים לכך הוזכרו בשיעורים קודמים.

---

שאלה 17: זיהומי עור ורקמות רכות — חיידקים שכיחים

Pasteurella אינה נמנית עם החיידקים השכיחים הגורמים לזיהומי עור ורקמות רכות בכלל.

---

שאלה 18: פתוגנים אופייניים לזיהומים הנרכשים מנשיכות או פציעות בעלי חיים

הפתוגנים האופייניים לזיהומי עור ורקמות רכות הנרכשים ממגע עם בעלי חיים (נשיכות/שריטות):

• Capnocytophaga — חלק מפלורת הפה של כלב וחתול
• Pasteurella — חלק מפלורת הפה של כלב וחתול
• Staphylococci — חלק מפלורת הפה של כלב וחתול (בדומה לפלורת הפה האנושית)
• Vibrio vulnificus — נרכש ממגע עם דגים (מי ים)

פלורת הפה של כלב וחתול מכילה מגוון חיידקים הדומים בחלקם לפלורת הפה האנושית, ולכן נשיכות חיות אלו מהוות סיכון זיהומי משמעותי.

---

סיום ההרצאה. השקופית מציגה את הכותרת "Crazy Cat Lady" עם איור של חמישה חתולים, לצד הכיתוב בעברית "תודה ובהצלחה!".

המקרה הקליני של נשיכת החתול ופסטורלה הובא לא כדי לשנן דווקא את הפתוגן הנדיר (Pasteurella), אלא כאמצעי לחזרה על העקרונות הכלליים:

• כיצד לקחת אנמנזה נכונה לחשיפת הפתוגן הסביר
• כיצד לאסוף רמזים אפידמיולוגיים וקליניים
• כיצד מזהים את הפתוגן במעבדה
• מהו הטיפול המומלץ

חשוב למבחן: המיקוד הנדרש הוא בעקרונות המרכזיים — לא בפרטים נדירים ולא בפתוגנזה מורכבת במיוחד. יש לעבור על המצגת כולה ולהשתמש בה כחומר עזר לסיכום.

---

SECTION_TERMS: סיום ההרצאה — עקרונות מרכזיים, Pasteurella

or

# חתול נוגס: זיהוי וטיפול Pasteurella