מיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות — טפילים (פרזיטולוגיה)

---

מבוא לפרזיטולוגיה רפואית (Medical Parasitology)

השיעור עוסק ב-Medical Parasitology — פרזיטולוגיה בהקשר רפואי בלבד, כלומר לא תיאור כללי של אורגניזמים, אלא התמקדות בבעיות רפואיות שפרזיטים גורמים לבני אדם. הנושא הספציפי של השיעור הוא זיהומים פרזיטריים של מערכת העיכול — Gastro-Intestinal (GI) Infections.

---

מדוע פרזיטולוגיה רלוונטית לרופא בישראל?

ישנן שתי סיבות מרכזיות:

• רפואת מטיילים (Travel Medicine)

ישראל היא מדינה עם שיעור נוסעים גבוה במיוחד לאזורים טרופיים ואקזוטיים. לתאילנד לבדה יצאו בשנה האחרונה למעלה מ-400,000 ישראלים. בנוסף, ישנם מהגרים, אנשי עסקים ועובדים השוהים בחו"ל. מספר הנוסעים לארצות עם סיכון פרזיטרי גבוה דומה בסדר גודלו למספר חולי סכרת או יתר לחץ דם בישראל — כלומר, מדובר בתחלואה בעלת שכיחות משמעותית. חשוב: רופא שאינו מכיר את תחום הפרזיטולוגיה עלול להחמיץ אבחנה בחולה שחזר מטיול לחו"ל.

• מחלות פרזיטריות הקיימות בישראל עצמה

קיימות מחלות פרזיטריות שאינן מחייבות נסיעה לחו"ל — הן נמצאות בארץ, אך לא תמיד מזוהות על-ידי הקהילה הרפואית. מודעות נמוכה לנושא מביאה לאבחון חסר.

---

הקשר היסטורי

בשנות ה-80 הייתה תפיסה שמחלות זיהומיות הפכו לבעיה של העבר, בשל זמינות האנטיביוטיקה. תפיסה זו הוכחה כשגויה מטעמים אחדים:

• פרזיטים (ואורגניזמים אחרים) אינם מגיבים לאנטיביוטיקה
• פיתוח עמידות (resistance) לאנטיביוטיקה בקרב חיידקים שכן הגיבו בעבר
• הביקוש לרפואה זיהומית רק הולך וגדל

---

---

## השוואה בין פרוטוזואה לתולעים (Helminths)

רקע כללי

טפילים (Parasites) מחולקים לשתי קבוצות עיקריות:

• פרוטוזואה (Protozoa) — יצורים חד-תאיים, גודל מיקרוסקופי
• תולעים (Helminths) — יצורים רב-תאיים ומפותחים יותר, גודל מאקרוסקופי (מילימטרים עד מטרים)

---

הבדלים מרכזיים בין הקבוצות

שיטת ריבוי

• פרוטוזואה — מתרבים אסקסואלית (חלוקה בינארית). לדוגמה: אמבה פשוט מתחלקת לשניים וכך הלאה.

- משמעות קלינית: הטפיל יכול להמשיך ולהתרבות בגוף האדם → זיהום כרוני, עד לזיהום קבוע (for ever).

• תולעים — מתרבים מינית (sexual reproduction). נדרשים שני בני זוג להזדווגות.

- מטילות ביצים המופרשות החוצה מגוף האדם — הדבקה של אנשים אחרים מתרחשת כאשר ביצים נבלעות מחדש. - משמעות קלינית: מספר התולעים בגוף יציב בדרך כלל — הטפיל אינו מתרבה בתוך גוף האדם.

חשוב: מטופלים חוששים שזיהום תולעים "יגדל" בגוף — כפי שמוסבר לעיל, זה אינו אפשרי בתולעים רגילות, מכיוון שמעגל החיים חייב להשתלם מחוץ לגוף האדם.

---

דרך הדבקה

רוב ההדבקות — fecal-oral (צואתי-פומי): מה שיוצא מגוף אחד נכנס לגוף אחר.

---

יוצא דופן חשוב: Strongyloides

Strongyloides היא תולעת יוצאת דופן שיכולה להשלים את מעגל חייה בתוך גוף האדם (auto-infection):

• מפרישה זחלים שגדלים בתוך הגוף, ללא צורך ביציאה החוצה.
• לכן, בניגוד לתולעים אחרות, יכולה לגרום להדבקה כרונית ומתמשכת.

טיפ קליני: Strongyloides עלולה לגרום למוות אצל חולים המקבלים טיפול אימונוסופרסיבי (למשל, טיפולים ביולוגיים למחלות כמו Crohn's disease). לפני תחילת טיפול מדכא חיסון, חובה לוודא שהמטופל אינו נגוע ב-Strongyloides. נרשמו מקרי מוות בגלל חוסר מודעות לנושא זה.

---

הבדלים נוספים

מיקום בגוף

• פרוטוזואה — חלקם תוך-תאיים (intracellular), חלקם חוץ-תאיים (extracellular).

- דוגמה לתוך-תאי: מלריה — גרה בתוך כדוריות דם אדומות. - דוגמה לחוץ-תאי: Giardia — פועלת מחוץ לתאים ועדיין גורמת לתסמינים.

• תולעים — תמיד חוץ-תאיות (extracellular), בשל גודלן.

גודל

• פרוטוזואה — גודל מיקרוסקופי (לא נראות לעין).
• תולעים — ממילימטרים עד מטרים. תולעי סרט (Tapeworm / שרשור) עלולות להגיע לאורך של מספר מטרים במערכת העיכול.

Eosinophilia (אאוזינופיליה)

• פרוטוזואה — ללא אאוזינופיליה (בדרך כלל).
• תולעים — גורמות לאאוזינופיליה בבדיקות דם.

- טיפ קליני: כאשר רואים אאוזינופיליה בבדיקות דם, יש לחשוד בזיהום תולעים — זהו סמן קליני חשוב. - קיים יוצא דופן אחד בפרוטוזואה שגם הוא גורם לאאוזינופיליה (יידון בהמשך השיעור).

---

מיקוד הדיון בשיעור

מכיוון שרוב התחלואה הנראית בישראל ובקרב מטיילים נובעת מפרוטוזואה, הדיון העיקרי בשיעור יוקדש להם. כדוגמה לתולעת מוצגת Schistosoma (פילהרציה) בשקופית.

---

השקף מציג השוואה בין שתי קבוצות עיקריות של טפילים: Protozoa (פרוטוזואה) לעומת Helminths (תולעים).

---

השוואה: פרוטוזואה מול תולעים

הדיון העיקרי בהמשך הקורס יתמקד ב-פרוטוזואה, מכיוון שאלה הם הגורמים הרלוונטיים יותר מבחינה קלינית עבור זיהומי מערכת העיכול.

פרוטוזואה (Protozoa):

• חלוקה א-סקסואלית (asexual reproduction)
• מתרבים בתוך גוף האדם
• נמצאים הן בתוך הגוף והן מחוצה לו (בסביבה)
• גודל מיקרוסקופי
• ללא אאוזינופיליה

תולעים (Helminths):

• מתרבים בריבוי מיני (sexual reproduction)
• מספרם יציב בגוף (בד"כ)
• ממוקמים מחוץ לתאים
• גודל נע בין מילימטרים ועד מטרים
• גורמים לאאוזינופיליה

כדוגמה לריבוי המיני בתולעים מוצגת Schistosoma (שיסטוזומה / בילהרציה): התולעת הזכר רחב יותר ועטוף מסביב לנקבה — מצב המכונה "התולעת הרומנטית". שני המינים נפגשים בתוך גוף האדם, מחוברים יחד לכל אורך חייהם. הנקבה מפרישה ביצים היוצאות מהגוף אל מקורות מים (אגמים וכד').

---

זיהומים פרוטוזואליים של מערכת העיכול מועברים דרך Fecal-Oral transmission — מסלול הדבקה שכיח במיוחד באזורים שבהם רמת ההיגיינה נמוכה.

המאפיין הייחודי של זיהומים פרוטוזואליים (לעומת זיהומים ויראליים או חיידקיים) הוא הכרוניות שלהם: בעוד שדיאריה אקוטית של מטיילים (Traveler's diarrhea) חולפת בדרך כלל מעצמה תוך ימים, זיהומים פרוטוזואליים יכולים להימשך חודשים ואף שנים.

בפועל, המטופלים שמגיעים עם זיהומים פרוטוזואליים הם לרוב מטיילים שחזרו מחו"ל ופונים לטיפול עם תלונות כרוניות — כלומר, הם אינם מגיעים בשלב האקוטי אלא לאחר תקופה ממושכת של סימפטומים.

טיפ קליני: בית החולים תל השומר מפעיל את המרכז הגדול לרפואת מטיילים בישראל, הכולל מרפאה ייעודית למטיילים שחזרו עם מחלה. ניתוח פניות מרפאה זו מראה כי תלונות במערכת העיכול הן הסיבה העיקרית לפנייה לאחר נסיעות לחו"ל.

---

הגרף מציג נתונים מאתר GeoSentinel על שיעור התחלואה (% מתוך 100 מטופלים) בקרב מטיילים שחזרו ממסעות לאזורים אקזוטיים ופנו לטיפול רפואי. ישראל משתתפת ברשת GeoSentinel כנציגה.

מהנתונים עולה כי כמעט 40% מהפניות הן בשל בעיות במערכת הגסטרואינטסטינלית — העמודה הגבוהה ביותר בגרף. חלק גדול מהמקרים הללו הן כבר בעיות כרוניות של מערכת העיכול בעת הפנייה לטיפול.

לשם השוואה, שאר הקטגוריות נמוכות משמעותית:

• Fever — כ־23%
• Dermatology — כ־17%
• Respiratory — כ־8%
• Genito-urinary — כ־3%

---

נתוני מרפאת המטיילים של שיבא (1999–2004) מציגים את התפלגות התסמונות בקרב 842 מטיילים ישראלים:

• GI (מערכת העיכול) — המקום הראשון, כמעט 40% מהפניות
• Febrile diseases (מחלות חום) — המקום השני, כ-30%
• Skin (בעיות עור) — המקום השלישי, כ-24%
• Fatigue — כ-21%
• תסמונות נוספות (Abnormal Lab, Neuropsychiatry, Respiratory, Schistosomiasis, GU, Musculoskeletal, Hematology) — כל אחת מהן מתחת ל-5%

חלק ניכר מהפניות כרוכות בבעיות כרוניות של מערכת העיכול. הנתונים מהמרפאה הישראלית תואמים את הנתונים הבינלאומיים — בעיות GI הן הסיבה השכיחה ביותר לפנייה לאחר נסיעה.

---

תחום האבחון המיקרוביולוגי עבר מהפך משמעותי, בעיקר בישראל, בכל הנוגע לטכניקות הבדיקה המיקרוביולוגיות.

הבדיקה המיקרוסקופית — המצב הישן:

• דורשת מסירת מספר דגימות צואה (לרוב שלוש דגימות טריות), מה שמהווה מטלה מסורבלת למטופל.
• הבדיקה פחות מדויקת, ודורשת השקעת זמן רבה מצד הבודק — כחצי שעה לכל משטח בנפרד.

המעבר ל-PCR (Molecular testing):

• בדיקות ה-PCR המולקולריות מדויקות יותר ומהירות יותר מהבדיקה המיקרוסקופית.
• למרות שעלות הבדיקה עצמה גבוהה יותר, החיסכון בכוח אדם הופך אותה בסופו של דבר לזולה יותר.
• בישראל, בית החולים תל השומר היה הראשון להטמיע בדיקות PCR מולקולריות לאבחון זיהומי מערכת העיכול — החל משנת 2017.

---

השוואה בין שתי תקופות במעבדת המיקרוביולוגיה של שיבא מדגימה את הפער הדרמטי בין בדיקת microscopy לבין בדיקת PCR לזיהוי פרוטוזואה בדגימות צואה:

תקופה 2015–2017 (Microscopy):

• נבדקו כ-4,000 דגימות צואה
• שיעור חיובי: 2% בלבד

תקופה 2017–2018 (PCR):

• נבדקו כ-5,054 דגימות צואה — כלומר, בפרק זמן קצר יותר (שנה וחצי לעומת שלוש שנים), נבדקו יותר דגימות
• שיעור חיובי: 26%

המעבר מ-microscopy ל-PCR העלה את ה-sensitivity של הבדיקה בפקטור של כמעט פי 10. כתוצאה מכך, כלל קופות החולים בישראל אימצו את טכניקת ה-PCR, וכיום בדיקה מיקרוסקופית לזיהוי פרוטוזואה כמעט ואינה מבוצעת.

---

---

PCR Stool Test — ישראל (Seegene Allplex GI Panel)

הבדיקה המולקולרית לצואה הנהוגה בישראל מבוססת על טכניקת Multiplex PCR, שבה דגימת צואה אחת נבדקת במקביל עבור מספר פתוגנים בו-זמנית — כלומר הדגימה "זורמת" לתעלות מקבילות, כשבכל תעלה מתבצע PCR ספציפי לפתוגן אחד.

הפאנל הנמצא בשימוש בארץ בודק שישה פרוטוזואות בלבד:

• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
• Cryptosporidium spp.
• Blastocystis hominis
• Dientamoeba fragilis
• Cyclospora cayetanensis

---

מגבלות הבדיקה

ישנן שתי מגבלות מרכזיות שיש לזכור:

• הבדיקה מכסה רק פרוטוזואות — היא אינה מזהה תולעים (helminths) כלל.
• הפאנל מוגבל לשישה פתוגנים בלבד — הופקדות שביצרן בחר כ"חשובות ביותר" מבחינה קלינית, אך קיימות פרוטוזואות נוספות רבות במערכת העיכול שאינן נכללות בו.

טכנולוגיית Multiplex PCR אינה ייחודית למערכת העיכול — היא מיושמת גם בדרכי הנשימה (נגיפים), מחלות עור, ודלקת קרום המוח.

---

טיפ קליני: תשובה חיובית בבדיקת צואה מלמדת על מה שנמצא — אך תשובה שלילית אינה שוללת זיהום. ייתכן שהפרזיט הגורם לתסמינים פשוט אינו נכלל בפאנל הנבדק, ולעיתים גם הסנסיטיביות של הבדיקה עצמה אינה מושלמת.

---

השוואה בין שתי שיטות בדיקה לאיתור פרזיטים במרכז הרפואי שיבא (2018) מראה פערים משמעותיים:

	Microscopy (2015–2017)	Molecular (2017–2018)
מספר דגימות	4,000	5,054
שיעור חיובי	2%	26%

הבדיקה המולקולרית העלתה את שיעור הגילוי פי 13 לערך לעומת המיקרוסקופיה.

פרופיל הפרזיטים שנמצאו:

בשתי השיטות, Blastocystis hominis היה הממצא השכיח ביותר. חשוב לציין: Blastocystis hominis נחשב קומנסל — כלומר, אורגניזם שחי יחד עם המאכסן מבלי לגרום נזק, ואינו נחשב פתוגן. העובדה שאורגניזם מתגלה במערכת העיכול אינה מעידה בהכרח שהוא פתוגן.

המושג קומנסל (commensal) מרחיב את הדיון למיקרוביום של מערכת העיכול: פעם סווגו חיידקים שאינם מזיקים כ"קומנסלים" ניטרליים, אך כיום ידוע שיש להם תפקיד פעיל בבריאות האדם. שאלה פתוחה מחקרית היא האם גם פרוטוזואות מסוימות מהוות חלק אינטגרלי מהמיקרוביום ותורמות לבריאות.

בבדיקה המולקולרית, Dientamoeba fragilis קפץ למקום השני בשכיחות — ממצא שלא בלט בשיטת המיקרוסקופיה, ומדגיש את היתרון האבחוני של הגישה המולקולרית.

---

---

השוואת שיטות אבחון: Microscopy מול Molecular

הנתונים מ-Sheba Medical Center (2015–2018) משווים בין שתי שיטות אבחון לפרזיטים במעי:

• Microscopy (2015–2017): 4,000 דגימות, שיעור חיובי של 2%
• Molecular / PCR (2017–2018): 5,054 דגימות, שיעור חיובי של 26%

ההבדל הדרמטי בין 2% ל-26% אינו מייצג False Positives — הוא משקף את הרגישות הגבוהה בהרבה של שיטות מולקולריות.

---

הפרזיטים השכיחים לפי שיטה

בשתי השיטות, הסדר הכללי של הממצאים:

Microscopy:

• Blastocystis hominis — הנפוץ ביותר
• Giardia lamblia
• אחרים

Molecular:

• Blastocystis hominis — הנפוץ ביותר
• Dientamoeba fragilis — קפץ למקום שני (כמעט ולא נראה ב-Microscopy)
• Giardia lamblia — ירד למקום השלישי

נקודה חשובה: Dientamoeba fragilis כמעט ואינו מזוהה ב-Microscopy, ואילו ב-PCR הוא מופיע כגורם השני בשכיחותו — זו שאלה פתוחה שתידון בהמשך הקורס.

Blastocystis hominis נחשב לא-פתוגן או Commensal על-ידי חלק מהחוקרים, ואילו אחרים חולקים על כך.

---

False Positive ב-PCR — הבהרה מושגית

עלתה השאלה האם ה-PCR עלול לתת False Positive. ההסבר:

• ב-PCR אין בדרך כלל False Positive אמיתי.
• מה שיכול לקרות: לאחר טיפול מוצלח, שאריות DNA של הפרזיט עדיין נמצאות בדגימה ומתגלות ב-PCR — אך אין זיהום פעיל.
• זהו "Residual DNA", לא False Positive — הבדיקה חיובית אך הזיהום כבר אינו רלוונטי קלינית.
• תופעה זו שכיחה בחיידקים (לדוגמה: Shigella, Salmonella, מלריה) — PCR יכול להישאר חיובי לאורך תקופה לאחר הטיפול.
• לעומת זאת, בפרוטוזואה: לאחר טיפול מוצלח, ה-PCR בדרך כלל שלילי תוך שבוע. אם הבדיקה עדיין חיובית — סביר להניח שהטיפול לא הצליח לחסל את הפרזיט.

---

חשוב: Giardia lamblia מופיעה בין הממצאים השכיחים ביותר בשתי שיטות האבחון — הן ב-Microscopy והן ב-Molecular — מה שמדגיש את חשיבותה הקלינית.

---

---

הטפיל ומחלתו

Giardia הוא פרוטוזואה שכיחה מאוד. בעידן שלפני האבחון המולקולרי, נחשב לגורם הזיהומי השכיח ביותר מסוגו.

המחלה הנגרמת על-ידי הטפיל נקראת Giardiasis — כלל, בפרזיטולוגיה, שם המחלה נגזר משם הטפיל עם הסיומת "-iasis" (לדוגמה: Leishmania → Leishmaniasis).

---

שתי צורות חיים — Trophozoite ו-Cyst

לגיארדיה, כמו לפרוטוזואות רבות אחרות, ישנן שתי צורות חיים:

• Trophozoite — הצורה הפעילה והחיה:

- זו הצורה שמתרבה ומתחלקת בתוך המאכסן. - למראה ייחודי: בתמונה נראה כמו פרצוף סימטרי עם "משקפיים" — למעשה שני גרעינים בולטים.

• Cyst — הצורה הסגורה:

- הטפיל עוטף את עצמו בקליפה/מעטפת מגנה. - מופרשת החוצה בצואה (Fecal-oral transmission). - עמידה בסביבה החיצונית — יכולה לשרוד בגופי מים, ולעיתים אף חומרי כלור סטנדרטיים אינם מצליחים לפגוע במעטפת שלה. - אם אדם בולע ציסטה, הוא עלול להידבק מחדש.

המעבר בין שתי הצורות הוא יתרון הישרדותי אבולוציוני משמעותי — הצורה הציסטית מאפשרת לטפיל להמתין בסביבה עד להדבקה הבאה.

---

Giardia כאאוקריוט אמיתי

Giardia הוא אורגניזם חד-תאי אאוקריוטי (Eukaryote) — כלומר, תא אמיתי הכולל את כל המנגנונים התפקודיים הבסיסיים, ואינו זקוק להיצמד לתא מאכסן כדי לשרוד ולהתרבות (בניגוד לוירוסים, לדוגמה).

---

Giardia intestinalis היא טפיל פרוטוזואלי (Protozoal parasite) המופיע בספרות המדעית תחת מספר שמות שונים, כולם מתייחסים לאותו אורגניזם:

• Giardia lamblia — על שם Lambl, אחד החוקרים הראשונים שזיהה את הטפיל במיקרוסקופ
• Lamblia intestinalis — שם המשקף את מיקומו במעי הדק (intestine)
• Giardia duodenalis — שם המתייחס לתריסריון (duodenum), חלק מהמעי הדק בו הטפיל מתיישב

הטפיל בודד מבני אדם, מחיות מחמד ומחיות בר.

---

ג'יארדיה (Giardia duodenalis, הידועה גם כ-Giardia lamblia או Giardia intestinalis) היא מחלה שאינה מוגבלת לאזורים טרופיים או מדינות מתפתחות — היא קיימת גם בעולם המערבי, כולל בישראל. בארצות הברית, ג'יארדיה נחשבת לזיהום האינטסטינלי הפרזיטרי השכיח ביותר.

מבנה הטפיל: הטרופוזואיט (הצורה הפעילה) בעל מראה אופייני — שתי דיסקיות אדהזיביות (Adhesive Disc) שנראות כמו "משקפיים", המאפשרות לו להיצמד לדופן מערכת העיכול. בנוסף, לטפיל ישנם שוטונים (Flagella) המסייעים לו לנוע.

שתי צורות הטפיל הנראות בבדיקת צואה:

• Cyst (ציסטה) — צורת ההישרדות, הנראית בבדיקת צואה
• Trophozoite (טרופוזואיט) — הצורה הפעילה, גם היא עשויה להיראות בצואה

---

---

Giardiasis — הדבקה ומינון זיהומי

ההדבקה ב-Giardiasis מתרחשת דרך בליעה של cysts (ציסטות) — לא trophozoites. הסיבה לכך היא שה-trophozoite אינו עמיד בפני הסביבה החומצית של מערכת העיכול ולכן לא ישרוד את המעבר דרכה. לעומת זאת, ה-cyst עמידה ויכולה לעבור את מערכת העיכול בשלמותה.

מערכת העיכול, בזכות חומציות הקיבה ומנגנוני הגנה נוספים, מהווה מחסום יעיל כנגד מגוון רחב של פתוגנים.

**המינון הזיהומי (infective dose) של Giardia נמוך במיוחד: כבר 10–25 ציסטות** בלבד מסוגלות לגרום למחלה קלינית.

רוב ההדבקות מתרחשות דרך:

• העברה פקאלית-אורלית (fecal-oral transmission)
• שתיית מים מזוהמים (contaminated water)

---

מעגל החיים של Giardia lamblia הוא יחסית פשוט:

• אדם נגוע מפריש cysts (ציסטות) לסביבה דרך הצואה.
• הציסטות מגיעות למים או למזון.
• בעלי חיים (כגון בוברים — reservoir hosts) אוכלים את הציסטות ומפרישים אותן בחזרה למים.
• אדם ששותה מים או אוכל מזון מזוהם בולע את הציסטות.
• בגוף האדם הציסטות עוברות excystation והופכות ל-trophozoites המתיישבים במעי הדק (small intestine).

חשוב: מעורבות בעלי חיים במחזור ההדבקה הופכת את המחלה ל-zoonosis (מחלה זואונוטית). המשמעות המעשית: גם באזורים שאין בהם בני אדם (למשל הרי ההימלאיה, אירופה הכפרית), מים עשויים להיות מזוהמים בציסטות מבעלי חיים — ולכן אין לשתות מים ממקורות טבעיים ללא טיפול, גם אם האזור נראה נקי לחלוטין.

סדר האירועים בגוף לאחר הבליעה: בליעת ציסטה ← excystation ← קולוניזציה של המעי הדק על ידי trophozoites.

---

---

מחזור ההדבקה ותגובת מערכת החיסון

השקופית מציגה את מחזור החיים של Giardia במעי האדם לאורך ציר הזמן, מרגע ההדבקה ועד להחלמה או להמשך הזיהום.

שלבי ההדבקה לפי הסדר הכרונולוגי:

• בליעת ה-Cyst — זוהי צורת ההדבקה היחידה; ה-Cyst הוא הצורה העמידה שמופרשת בצואה ומועברת דרך מים או מזון מזוהמים.
• Excyzoite — לאחר שעות, קליפת ה-Cyst מתפרקת במערכת העיכול ויוצאת הצורה הפעילה.
• Trophozoite — הצורה הפעילה והמתרבה. חשוב לציין: ה-Trophozoite אינו חודר לתוך תאי המעי אלא יושב על פני התא (אינטרה-לומינלי), וגורם לזיהום הולך וחמור עם הזמן.
• Encystment מחדש — כאשר ה-Trophozoite נע לאורך מערכת העיכול התחתונה, הוא חוזר להיות Cyst ומופרש החוצה בצואה — זה מה שמאפשר את יכולת ההישרדות הסביבתית ואת ההדבקה המחזורית מדור לדור.

תגובות ההגנה של הגוף (לפי שלב הזמן):

• Natural barriers (שעות): ריר, פריסטלטיקה, פרוטאזות, ליפאזות, מלחי מרה, מיקרוביוטה מעיית, תאי Paneth.
• Innate immune responses (ימים): Nitric oxide, Reactive oxygen species, Lactoferrin, Defensins, Phagocytes, Mast cells, Dendritic cells.
• Adaptive immune responses (שבועות): נוגדנים (IgA), תגובות T-cell.

הסימפטומים מופיעים בשיא עומס ה-Trophozoites (ימים עד שבועות), ולעיתים מערכת החיסון מצליחה להתגבר על הטפיל, אך לא תמיד.

---

מניעת הדבקה במים:

• הרתחה — שיטה אמינה להריגת Cysts.
• סינון פיזי (פילטרים) — אם קוטר הפילטר קטן מספיק, ניתן לעצור את ה-Cysts; מועיל במיוחד בתנאי שטח שבהם הרתחה אינה אפשרית.

---

ה-trophozoites של Giardia lamblia מתגוררים במעי הדק ואינם חודרים לתוך תאי הרירית (אינם פולשניים). עם זאת, הם גורמים למחלה קלינית ממשית, ולכן עולה השאלה מהו המנגנון הפתופיזיולוגי האחראי לתסמינים.

המנגנונים המוצעים כוללים:

• פגיעה ב-brush border (המעטפת המיקרו-וילוסיאלית של תאי האפיתל של מערכת העיכול)
• הפרשת enterotoxins
• שינוי בתנועתיות המעי (gut motility) והיפרסקרציה של נוזלים באמצעות הגברת פעילות adenylate cyclase

הפתופיזיולוגיה המדויקת של giardiasis עדיין אינה ברורה לחלוטין, אולם ברור שהפרזיט — למרות שאינו פולש לרקמות — גורם בהחלט לתחלואה משמעותית.

---

---

תמונת המחלה בבני אדם — Giardia

תקופת דגירה (Incubation Period): 1–25 יום.

רוב הנדבקים ב-Giardia הם אסימפטומטיים — כלומר, אינם מפתחים תסמינים כלל. ילדים בגיל גן הם האוכלוסייה האסימפטומטית הבולטת ביותר, ולכן גני ילדים משמשים לעיתים קרובות כמוקד הדבקה: הילד נדבק בגן, חוזר הביתה, ומעביר את הטפיל לשאר בני המשפחה — שעלולים לפתח מחלה קלינית מלאה.

חשוב: אצל מבוגרים, המחלה הקלינית בדרך כלל משמעותית יותר מאשר אצל ילדים.

---

תסמינים קליניים (Clinical Disease)

כאשר מתפתחת מחלה קלינית, היא מתבטאת בסימנים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal Signs) בעוצמה משתנה:

• שלשול בהתחלה פתאומית (Sudden onset diarrhea) — אם כי לעיתים ההתפתחות היא הדרגתית
• צואה בעלת ריח רע (Foul-smelling stools) — ריח של ביצים מקולקלות; ממצא אופייני וחשוב לזיהוי
• כאבי בטן (Abdominal cramps)
• נפיחות בטן וגזים (Bloating, flatulence)
• בחילות ועייפות (Nausea, fatigue)
• ירידה במשקל (Weight loss) — לעיתים בולטת

טיפ קליני: מטיילים החוזרים מאזורים אנדמיים ומתלוננים על גזים ועל ריח צואה המזכיר ביצים מקולקלות — נוטים לייחס זאת לאמבות (Entamoeba), אך למעשה מדובר לרוב דווקא ב-Giardia. חשוב להבדיל בין השניים.

---

בנוסף לשלשול, זיהום ב-Giardia מלווה בתסמינים כלליים (constitutional symptoms) הכוללים בחילות, חוסר תיאבון, וירידה בולטת במשקל.

כפרוטוזואה, Giardia מסוגלת להתחמק ממערכת החיסון ולהישאר בגוף לתקופות ממושכות — שבועות, חודשים, ואף שנים. מצב של immunodeficiency מגביר עוד יותר את הסיכון להתמשכות הזיהום.

קבוצת סיכון מיוחדת — IgA deficiency: אנשים עם IgA deficiency (חוסר ב-IgA) עשויים להרגיש תקינים לחלוטין בחיי היומיום, פרט לזיהומים חוזרים במערכת העיכול — מכיוון ש-IgA הוא הנוגדן המרכזי בהגנה על רירית מערכת העיכול, והוא הרכיב הקריטי להתמודדות עם Giardia. בהיעדרו, הפרוטוזואה משתלטת ביעילות ומשאירה את החולה עם תחושת חולשה כללית, חוסר אנרגיה, ואובדן משקל — גם בהיעדר שלשול בולט.

---

---

תסמינים חוקתיים (Constitutional Symptoms)

מעבר לשלשולים, הזיהום עלול לגרום לתחושת חולשה כללית, עייפות וחוסר אנרגיה. ירידה במשקל מתרחשת ביותר מ-50% מהחולים.

בילדים, הזיהום הכרוני עלול לגרום לעצירה בגדילה — עצירה הן במשקל והן בגובה — התמונה הקלינית של failure to thrive.

תופעה נוספת היא lactose intolerance (אי-סבילות ללקטוז) שמתפתחת כתוצאה מהזיהום.

---

נקודות קליניות חשובות

טיפ קליני: לא בכל מקרה יהיה שלשול. ניתן להופיע עם כאבי בטן בלבד, נפיחות בטן וחולשה — ללא שלשול כלל. זוהי טעות נפוצה: כאשר יש שלשול חושבים על זיהום, אך כאשר יש רק כאבי בטן, הכיוון האבחנתי עלול להתפספס.

טיפ קליני: בכל מצב של תלונות כרוניות של מערכת העיכול — הפסקת מוצרי חלב היא עצה טובה ופשוטה. תוך מספר ימים ניתן להעריך האם הדבר מקל על הסימפטומים.

מבחינת בדיקה גופנית — בדרך כלל אין ממצאים. גם ממצאי מעבדה עלולים להיות מטעים (יפורט בהמשך).

---

בדיקה פיזיקלית של החולה בדרך כלל תקינה לחלוטין — אין ממצאים פתולוגיים בולטים. בדיקות המעבדה השגרתיות אף הן תקינות, למעט רמת ויטמין B12 שעשויה להיות נמוכה — פרמטר שאינו נבדק באופן שגרתי ולכן עלול להתפספס. גם בדיקות ההדמיה (Imaging Studies) תקינות.

חשוב: קיים פער (discrepancy) בולט בין תחושת המחלה הסובייקטיבית של החולה — שעלולה להיות קשה מאוד — לבין תקינות הממצאים האובייקטיביים. פער זה כשלעצמו מהווה רמז אבחוני משמעותי ויכול להכווין לאבחנה הנכונה, במקום לייחס את התלונות לגורם פסיכולוגי.

טיפ קליני: את רמת הוויטמין B12 יש לבדוק באופן יזום בחולים עם תמונה קלינית כזו, שכן היא אינה נכללת בפאנל הבדיקות הסטנדרטי.

הבדיקה הקלאסית לאבחנה (בדיקת צואה) נדרשת לעיתים מספר פעמים (לפחות 3) כדי להגיע לתוצאה חיובית אמינה.

---

---

שיטות אבחון ל-Giardia בצואה

בדיקת צואה קלאסית (Stool Examination):

• נדרשות כ-3 דגימות טריות לאבחון אמין, מאחר שהפרשת הציסטות היא לסירוגין (intermittent shedding).
• הרגישות נמוכה יחסית, ולכן שיטה זו כבר פחות נפוצה לאבחון יחיד.

Stool Antigen Detection (ELISA):

• רגישות (sensitivity) של 85–98%, סגוליות (specificity) של 90–100%.
• שיטה מהירה ואמינה יותר מבדיקת מיקרוסקופיה ישירה.

Multiplex Testing:

• החליף במידה רבה את הבדיקות הבודדות — בדיקה אחת בודקת מספר פתוגנים (שישה ויותר) בו-זמנית.
• התוצאה מראה עבור כל פתוגן (כולל Giardia) ערך חיובי או שלילי.

String Test / Duodenal Sampling:

• שיטות פולשניות יותר לדגימה ישירה מהתריסריון (duodenum), בהן ניתן לזהות את הטרופוזואיטים (trophozoites) ישירות.

---

תת-זנים של Giardia — Assemblages

ל-Giardia יש תת-קבוצות הנקראות Assemblages (בדומה לסרוטיפים בווירוסים או גנוטיפים בחיידקים).

הרלוונטיות הקלינית:

• חקר הגנוטיפים מאפשר להבין את מסלולי ההדבקה, ובפרט להעריך את הפוטנציאל ל-Zoonotic transmission — הדבקה מבעלי חיים (כלב, חתול) לאדם.
• בשנים האחרונות גובר המחקר בתחום זה; תוצאותיו יסייעו לקבוע:

1. מה הגנוטיפ השכיח באוכלוסייה/אזור גיאוגרפי מסוים. 2. האם קיימת הדבקה זואונוטית בעלת משמעות קלינית.

---

מיקום Giardia במערכת העיכול

כפי שמוצג בשקופית:

• Giardia מתיישב במעי הדק — ספציפית בתריסריון (duodenum) ובג'חנון (jejunum).
• בניגוד לכך, פרוטוזואה כמו Amebiasis ו-Dientamoeba fragilis מתיישבים במעי הגס (colon).

טיפ קליני: הבנת מיקום הפתוגן במעי קריטית לבחירת שיטת האבחון — Giardia בתריסריון מסביר את הצורך ב-String test / Duodenal sampling כאשר בדיקות הצואה שליליות למרות חשד קליני.

---

קבוצת ה-Flagellates מטופלת בתרופה Metronidazole (המוכרת גם בשם המסחרי Flagyl). כפי שניתן לראות בשקופית, התרופה הזו (או החלופה Tinidazole) מסומנת כטיפול הראשוני ב-Giardia lamblia.

בדומה לתופעה המוכרת בחיידקים, גם בפרזיטים מתפתחת עמידות לאנטיביוטיקה — ובמיוחד ל-Metronidazole/Flagyl. כתוצאה מהשימוש הנרחב בתרופה לאורך שנים רבות, נצפית עלייה בשכיחות העמידות.

טיפ קליני: במקרים של עמידות ל-Flagyl — שהיא תרופת הבחירה על-פי הספרות — נדרשת לעיתים קומבינציה של תרופות כפתרון חלופי. קיימות עבודות מחקר שבחנו אסטרטגיות טיפוליות במצבים אלו.

---

SECTION_TERM: טיפול ב-Flagellates ועמידות ל-Metronidazole

Metronidazole Resistance in Giardia Treatment

הטבלה מציגה נתונים ממחקר (Meltzer E, Lachish T, Schwartz E, 2014) על 110 מקרים של Giardiasis שנכשלו בטיפול ב-Nitroimidazole (כגון Flagyl/Metronidazole). המחקר בחן אילו תרופות חלופיות ושילובי תרופות הצליחו להביא לריפוי.

ממצאים עיקריים מהטבלה:

• Albendazole — שיעור ריפוי נמוך: 6/32 (18.7%) בלבד
• Paromomycin — שיעור ריפוי: 5/17 (29.4%)
• Nitazoxanide — שיעור ריפוי: 2/5 (40.0%)
• Albendazole + Nitroimidazole — שיעור ריפוי: 42/53 (79.2%)
• Quinacrine — שיעור ריפוי גבוה מאוד: 18/20 (90.0%)
• Quinacrine + Nitroimidazole — שיעור ריפוי מושלם: 14/14 (100.0%)
• Paromomycin + Nitroimidazole — שיעור ריפוי מושלם: 2/2 (100.0%)

כאשר קיימת עמידות ל-Flagyl (Metronidazole), יש צורך בשתי גישות:

• קומבינציה של תרופות (למשל Albendazole + Nitroimidazole)
• Quinacrine — תרופה ישנה ויעילה מאוד, אך אינה זמינה בשוק במדינות המערב

חשוב — בעיית הזמינות של תרופות טרופיות: אחת הבעיות הקשות ביותר בטיפול במחלות טרופיות היא שלוש-שלבית:

• הגעה לאבחנה (רופאים רבים אינם מוכשרים לזהות מחלות אלה)
• קשיים בהשגת תרופות — בעולם המערבי, חברות תרופות ורגולטורים אינם מעדיפים להנגיש תרופות לאוכלוסיות הנחשבות "קטנות"
• חוסר מודעות לכך שקיימת אוכלוסייה נזקקת גם בארצות מפותחות (מהגרים, מטיילים חוזרים)

---

Cryptosporidium parvum הוא טפיל פרוטוזואלי הפוגע במעי הדק, בדומה ל-Giardia.

מאפיינים קליניים: תסמיני הזיהום כוללים עייפות ותלונות גסטרואינטסטינליות. בבדיקה גופנית אין ממצאים בולטים — אין הגדלת כבד, אין לימפאדנופתיה, ואין הגדלת איברים אחרת. התסמינים הם לסירוגין ולא מתמשכים.

המלצות תזונתיות למטופלים עם תלונות גסטרואינטסטינליות כרוניות:

• הימנעות ממוצרי חלב למשך שבועיים עד שלושה שבועות (בשל אי-סבילות לקטוז משנית)
• העדפת ארוחות קטנות ומרובות על פני ארוחות גדולות — בשל הדחף לעשיית צרכים לאחר אכילה, כולל קשיי שליטה ואף בריחת צואה במקרים מסוימים

גורמי סיכון לזיהום: גורם סיכון מרכזי לרכישת זיהומים אלו הוא אכילה במסעדות — הן בטיולים בחו"ל והן בארץ. הסיבה לכך היא רמות ההיגיינה הנמוכות יותר במטבחי מסעדות, ללא קשר למיקום הגיאוגרפי.

טיפול: מנגנון פעולת הטיפול התרופתי מבוסס על פגיעה בממברנה של הטפיל, מה שמוביל לחיסולו.

---

![slide]()

הפרוטוזואה הזו מאופיינת ביכולתה לגרום להתפרצויות מגפתיות (outbreaks) גדולות מאוד. דוגמה בולטת היא ההתפרצות שהתרחשה ב-Milwaukee, Wisconsin בשנת 1993, בה נדבקו כ-400,000 אנשים — אחת מההתפרצויות הגדולות ביותר הידועות של מחלה ממקור מים בארצות הברית. כמו כן, ידועות התפרצויות קטנות יותר, כדוגמת זו במינסוטה עם כ-400 חולים.

הדפוס האופייני של הפתוגן הזה הוא הופעה בהתפרצויות מאסיביות, בניגוד למחלות אחרות המופיעות בעיקר כמקרים בודדים (sporadic cases).

---

התסמינים של זיהום במערכת העיכול (Gastrointestinal) דומים יחסית לפתוגנים אחרים, אך שלשול (Diarrhea) יכול להיות משמעותית יותר מסיבי.

מבחינה אבחנתית, ניתן היה לזהות את הפתוגן בבדיקות צואה, אך הדבר דרש הזמנת בדיקה עם צביעה מיוחדת — ה-Acid-Fast Stain. בדיקה זו לא הוזמנת באופן שגרתי, אלא רק כאשר קיים חשד קליני מוקדם, כגון בעת התפרצות (Outbreak) רחבת היקף.

חשוב: ללא חשד קליני מודע, הפתוגן היה עובר מזוהה — כלומר, בפועל "פספסנו" (missed) מקרים רבים בעבר.

המעבר לבדיקות מולקולריות (PCR/Molecular diagnostics) שינה את התמונה לחלוטין: אין עוד צורך בצביעות מיוחדות, ובשל כך Cryptosporidium מאובחן כיום בתדירות גבוהה יותר בישראל.

---

השקופית מציגה את תוצאות ה-Stool PCR for Parasites הנעשה במרכז הרפואי שיבא, הכולל בדיקות PCR לפרזיטים הבאים:

• Blastocystis hominis
• Giardia lamblia (מסומן במעגל אדום — חיובי)
• Dientamoeba fragilis
• Entamoeba histolytica
• Cyclospora cayetanensis
• Cryptosporidium spp.

כל הבדיקות מדווחות כ"שלילי" (שלי), למעט Giardia lamblia שנמצאה חיובית.

הערה מתודולוגית: הספרות הקלינית בנושא אבחון פרזיטים בצואה נמצאת בתהליך עדכון מתמיד עם כניסת הבדיקות המולקולריות (PCR), שמשנות את הסטנדרטים המקובלים — גם מחוץ להתפרצויות מוגדרות.

---

---

Free-Living Amebas (אמבות חיות חופשיות)

קיימת קבוצה של אמבות שאינן טפיליות אנטרליות קלאסיות, אלא חיות בסביבה החיצונית (אדמה, מים חמים, מעיינות וולקניים) ומסוגלות לגרום למחלה בבני אדם. קבוצה זו נקראת Free-Living Amebas.

שלושה גורמים מרכזיים משתייכים לקבוצה זו:

• ***Naegleria species — ידועה בעיקר בזיהומים הקשורים למים מתוקים חמים (בריכות, מעיינות טבעיים).
• Acanthamoeba species — קשורה למגוון מצבים קליניים, כולל זיהומי עיניים ומוח.
• Balamuthia mandrillaris* — גורם נדיר יחסית, אך בעל פוטנציאל פתוגני חמור.

הקשר הישראלי: נושא ה-Free-Living Amebas, שנחשב בעבר לאזוטרי יחסית, הפך לרלוונטי ביותר בהקשר הישראלי לאחרונה — ככל הנראה בשל התפרצויות מקומיות.

הבהרה: אמבות אלו אינן** חלק מהמיקרוביום האנטרלי הרגיל; הן נבדלות מאמבות קומנסליות כמו Entamoeba coli ואחרות.

---

![slide]()

האמבה הידועה בכינוי "brain-eating amoeba" מתגוררת במים חמים יחסית. כאשר אדם נכנס למים ומכניס את ראשו מתחת לפני המים, האמבה יכולה לחדור דרך האף.

הנתיב האנטומי הרלוונטי הוא דרך ה-cribriform plate (הלמינה קריברוזה) — מחיצה עצמית מחוררת בבסיס הגולגולת שדרכה עצבי הריח עוברים מחלל האף למוח. מסלול קצר זה הוא שמאפשר לאמבה לחדור ישירות אל מערכת העצבים המרכזית.

הכניסה של האמבה למוח גורמת ל-meningitis (דלקת קרומי המוח), מחלה קשה ביותר שעלולה להיות fatal.

טיפ קליני: שלטי אזהרה במקווי מים טבעיים חמים (כגון מעיינות חמים) מזהירים מפני הכנסת הראש למים בשל סכנה זו.

---

הכתבה המוצגת מתייחסת למקרה שהתרחש בישראל (ככל הנראה באזור הכנרת) לפני מספר שנים, ולאחריו הופיעו עוד שני מקרים נוספים.

---

Naegleria fowleri — פתוגן "free-living" (פרי ליבינג)

Naegleria fowleri היא אמבה הידועה כ-"brain-eating amoeba". מספר מאפיינים מרכזיים:

• אורח חיים עצמאי (free-living): הן הצורה הטרופוזואיטית והן הצורה הציסטית מתקיימות במים — האורגניזם אינו זקוק לפונדקאי ביניים.
• השפעת טמפרטורה: ככל שהמים חמים יותר, תהליך ההתרבות של האמבה מואץ. עלייה בטמפרטורות מי הכנרת (ובהקשר של התחממות גלובלית) עשויה להסביר את הופעת המקרים בישראל.
• התפלגות גיאוגרפית: בניגוד לתפיסה המקובלת, זו אינה מחלה טרופית בלבד — מקרים תועדו בארצות הברית, ניו זילנד, ואוסטרליה.
• שיעור תמותה: כ-98.5% (רק כ-400 מקרים אובחנו בעולם).

---

חשוב: דור הרופאים החדש בישראל נדרש להכיר את הפתוגן הזה גם ללא הקשר של נסיעות לחו"ל, שכן הוא עשוי להפוך נפוץ יותר עם המשך ההתחממות הגלובלית. Naegleria fowleri היא אחד הפתוגנים ה-free-living המרכזיים שיש לזכור.

---

קיימות שלוש אמבות חופשיות (Free-living Amebas) בעלות משמעות קלינית:

• ***Naegleria* species** – גורמת ל-Primary Amoebic Meningoencephalitis (PAM), מחלה הידועה כ"Brain-eating amoeba". דווח על מקרים בארץ (לדוגמה: מקרים בלונה פארק).
• ***Acanthamoeba* species** – רלוונטית בעיקר לפגיעות עיניים (Acanthamoeba Keratitis), כולל בקרב מרכיבי עדשות מגע. מוכרת ונפוצה גם בישראל.
• Balamuthia mandrillaris – גורמת ל-Granulomatous Amoebic Encephalitis (GAE).

טיפ קליני: Free-living Amebas אינן נושא אקזוטי או נדיר — ניתן להיתקל בהן בפרקטיקה הקלינית בישראל, בפרט Acanthamoeba בהקשר של דלקות קרנית בחובשי עדשות מגע.

---

השקופית מציגה את הסיווג של אמבות מעיים (Intestinal Amebas) לשתי קבוצות עיקריות: פתוגניות וקומנסליות.

פתוגניות (Pathogenic):

• Entamoeba histolytica — האמבה הפתוגנית המעיתית הבלעדית המוזכרת.

קומנסליות (Commensal) — כל המעיתיות:

• Entamoeba polecki +/-
• Dientamoeba fragilis +/-
• Iodamoeba bütschlii +/-
• Entamoeba dispar
• Entamoeba moshkovskii
• Entamoeba coli
• Entamoeba hartmanni
• Endolimax nana

הסימון "+/-" מציין מינים שיש לגביהם אי-וודאות לגבי פוטנציאל פתוגני מסוים.

הדיון המילולי בקטע זה התייחס ל-Naegleria (נגלריה) — אמבה חופשית שאינה מעיתית — תוך אזכור מקרים קליניים שנרשמו בישראל (לונה, דור הגליל).

טיפ קליני: חשוב להבחין בין E. histolytica (פתוגנית) ל-E. dispar (קומנסלית) — שתיהן נראות זהות מורפולוגית במיקרוסקופ ודורשות אבחנה מולקולרית להפרדה.

---

---

אמבות מעיים: פתוגניות ו-Commensals

האמבה הפתוגנית הרלוונטית במערכת העיכול היא Entamoeba histolytica. לצידה קיימות אמבות רבות הנחשבות ל-commensals (לא פתוגניות בדרך כלל), ביניהן E. dispar, E. coli, E. hartmanni, Endolimax nana, ועוד.

---

אפידמיולוגיה ונתוני תמותה

על-פי הספרות, E. histolytica היא הגורם השלישי בעולם לתמותה ממחלה פרזיטרית. הנתונים הידועים:

• כ-10% מאוכלוסיית העולם נגועה באמבה
• כ-50 מיליון חולים בשנה
• כ-100,000 מקרי מוות בשנה

לפי נתונים אלו, שיעור התמותה עומד על כ-0.2% — נתון שנראה נמוך יחסית.

---

הבעיה: E. histolytica לעומת E. dispar

הבעיה המרכזית: E. histolytica ו-E. dispar נראות זהות לחלוטין תחת מיקרוסקופ, ולכן לא ניתן להבדיל ביניהן באבחנה מיקרוסקופית שגרתית. רק אמצעים מולקולריים מאפשרים הבחנה ביניהן.

ההשלכה האפידמיולוגית: ייתכן שרוב המקרים שאובחנו כ-E. histolytica היו למעשה E. dispar (commensal), כלומר מספר החולים האמיתי ב-E. histolytica עשוי להיות קרוב ל-10 מיליון בלבד ולא 50 מיליון. אם כך, שיעור התמותה האמיתי של E. histolytica גבוה בהרבה מ-0.2% — מה שמדגיש את הסכנה הממשית שבמחלה זו.

מסקנה: E. histolytica היא מחלה חמורה משמעותית יותר ממה שהנתונים ההיסטוריים הצביעו עליה.

---

2 צורות של הטפיל

הטפיל קיים בשתי צורות:

• Trophozoite — הצורה המוטילית (הנעה); מתרבה במעי הגס, גורמת ל-Amebic colitis. פלישה לרירית המעי מאפשרת הפצה לאתרים אקסטרה-קולוניים — בעיקר הכבד.
• Cyst — אחראית על הדבקה בין-אנושית (מסלול Fecal-Oral); הציסטות מופרשות בצואה ומודבקות בבליעה.

מחזור חיים: הציסטות הבשלות נבלעות ← עוברות Excystation ← הופכות ל-Trophozoites המתרבים במעי ← Trophozoites פולשים לרירית ← עלולים להגיע לכבד. מהצד השני, ה-Trophozoites יכולים להציסטיפ (להפוך לציסטות) ולצאת עם הצואה החוצה.

---

---

גורמי סיכון לאמביאזיס

גורמי הסיכון לאמביאזיס כוללים:

• מדינות מתפתחות — שכיחות המחלה גבוהה יותר במדינות מתפתחות
• נסיעה לאזורים אנדמיים — עלולה לחשוף אנשים לזיהום
• תנאי היגיינה ירודים — מסייעים להעברה fecal-oral; בסיכון מוגבר: מהגרים מאזורים אנדמיים, בעלי מעמד סוציו-אקונומי נמוך, מאושפזים במוסדות (במיוחד אנשים עם פיגור שכלי)
• גברים הומוסקסואלים

---

תסמונות קליניות

Entamoeba histolytica היא פרוטוזואה אינווזיבית — היא מסוגלת לחדור לתוך האפיתל של המעי הגס, להגיע לכלי הדם, ולנדוד דרך המערכת הפורטלית (הניקוז הוורידי של המעי) אל הכבד. לפיכך, הכבד הוא היעד האקסטרה-אינטסטינלי העיקרי.

הביטויים הקליניים האפשריים:

• מחלה א-סימפטומטית — נשאות ללא תסמינים
• מחלה אינטסטינלית קלה — שלשולים ללא סיבוכים
• מחלה אינטסטינלית קשה — שלשולים דמיים (bloody diarrhea), כיבים (ulcerations) במעי הגס
• מחלה אקסטרה-אינטסטינלית — הגעת האמבה לכבד (abscess כבדי) ואפשרות להתפשטות נוספת

⚠️ חשוב קלינית: המחלה האינטסטינלית הקשה — עם שלשולים דמיים וכיבים בקולון — עלולה להידמות ל-IBD (Inflammatory Bowel Disease), ובמיוחד ל-Ulcerative Colitis. טעות אבחנתית היא מסוכנת: טיפול אימונוסופרסיבי ב-IBD בחולה עם אמביאזיס לא מאובחנת עלול להוביל להחמרה משמעותית.

---

התפשטות אמבית מחוץ למעי

Amebic liver abscess (מורסה אמבית בכבד) מתפתחת כאשר הטפיל עובר מהמעי הגס אל הכבד דרך מחזור הדם הפורטלי. מהכבד, הזיהום יכול להתפשט הלאה:

• דרך הסרעפת (דיאפרגמה) אל חלל הפלאורה
• אל הפריטונאום (בקרע המורסה)
• אל הפריקרד

תמונה קלינית של Amebic Liver Abscess

המחלה מתבטאת בתסמינים הבאים:

• חום גבוה — מחלת חום קשה
• כאבי בטן
• הפרעות בתפקודי כבד (בבדיקות מעבדה)

ממצאים הדמייתיים

ה-Amebic liver abscess בולט מאוד בהדמיה ונראה כ"חור" בתוך רקמת הכבד:

• US (אולטרסאונד): מגלה נגע אקוגני (hypoechoic) במקצת, עם מרה מוגדלת, כיס מרה ודרכי מרה תקינים. המורסה המוצגת בשקופית מודדת כ-6 × 8 ס"מ — ממצא בולט ביותר.
• MRI בטן: מורסה גדולה בכבד נראית בבירור, כפי שמוצג בתמונה.

טיפ קליני: המורסה האמבית בכבד היא ממצא ויזואלי מאוד בולט בהדמיה — קוטר של מספר סנטימטרים — ולא קשה לזהות אותה גם ללא הכשרה רדיולוגית מתקדמת.

---

התמונה מציגה מיכל דגימה עם נוזל בצבע חום-אדמדם אופייני — צבע האנשובי (anchovy paste), שהוא הממצא הקלאסי של מורסת אמבית בכבד.

ממצאי מורסת אמבית בכבד:

• גודל: קוטר אופייני של כ-6×8 ס"מ — מורסה גדולה וברורה לזיהוי.
• צבע הנוזל: בניקוז, הנוזל נראה בצבע אנשובי (חום-אדמדם), מה שעלול להיות מבלבל ולגרום לרופאים לחשוד בזיהום בקטריאלי.
• אבחנה מבדלת קריטית:

- תרבית (culture) מהנוזל תחזור שלילית — כלומר אין גידול בקטריאלי. - PCR לאמבות יחזור חיובי — ומאשר את האבחנה.

טיפ קליני: כאשר מגיע נוזל ממורסת כבד עם צבע אנשובי ותרבית שלילית, יש לשלוח PCR ל-Entamoeba histolytica לאישור האבחנה.

---

אבצס אמבי — ניקוז וצילומי מעקב

השקופית מציגה ultrasound של כבד המראה amebic abscess באונה הימנית (RT LO) — נראה אזור hypoechoic גדול עם גבולות לא סדירים, אופייני ל-amebic liver abscess.

הצגת מקרה קליני: מדובר בחולה שאינו תרמילאי טיפוסי ולא שהה שבוע בהודו — גם חשיפה קצרה מספיקה להדבקות ולפתח amebic abscess, שהוא כואב מאוד.

בוצע ניקוז (drainage) של האבצס. הנוזל שיצא היה "anchovy paste" (נוזל אנשובי) — זהו המאפיין הקלאסי של amebic abscess, בצבע חום-אדמדם, דמוי ממרח אנשובי.

חשוב: הניקוז אינו רק אבחנתי — יש לו ערך טיפולי ברור: הוא מוריד את הלחץ התוך-כבדי ומביא להקלה מיידית בכאב ולשיפור קליני משמעותי.

הצגת תמונות לפני ואחרי ניקוז ממחישות את ההחלמה.

---

---

ממצאים אפידמיולוגיים: זמן הופעת תסמינים לאחר טיול

על פי המחקר הרטרוספקטיבי (Lachish et al., 2016), אחת הנקודות הבולטות ביותר היא הזמן שחלף בין סיום הטיול להופעת תסמינים:

• הממוצע עמד על 17 חודשים (Mean 17.1 ± 28.9, Median 4.0)
• חלק מהמקרים הופיעו שנים רבות לאחר הטיול — כולל מקרה שהתפרץ 20 שנה לאחר החשיפה

נתון זה מלמד על המנגנון הפתופיזיולוגי הבא: ציסטות של E. histolytica יכולות להישאר בתרדמת (latent) בתוך מערכת העיכול (בעיקר המעי הגס) מבלי לגרום לכל סימפטום, ולהתפרץ כ-trophozoites רק כאשר מתרחש טריגר כלשהו — ייתכן שינוי בפלורת המעי (למשל, שימוש באנטיביוטיקה למחלה אחרת) או גורם אחר שטרם זוהה לחלוטין.

---

השלכות קליניות חשובות

1. קשיי אבחנה בפרקטיקה היומיומית כאשר המחלה מתפרצת שנה-שנתיים לאחר הטיול, הרופא המטפל לרוב אינו שואל על היסטוריית טיולים — ולכן עלול לפספס את האבחנה. חלק מרפואת מטיילים (Travel Medicine) הוא לכלול שאילת היסטוריה טיולית כחלק בלתי נפרד מהאנמנזה הרפואית הכללית.

2. טיפול בנשא אסימפטומטי אם מטייל החוזר מטיול מרגיש בריא לחלוטין, אך בבדיקת צואה שגרתית מתגלה ממצא חיובי לאמבה — ההמלצה היא לטפל, אפילו בהיעדר תסמינים. הסיבה: הנשא מהווה "פצצה מתקתקת" — המחלה עלולה להתפרץ בעתיד, במקום שבו הרופא המקומי לא יחשוב לחפש זאת.

3. הבחנה מ-IBD (Inflammatory Bowel Disease) במקרה של קוליטיס אמבית חמורה (שלשולים דמיים, כיבים בקולונוסקופיה), האבחנה המבדלת הראשונה שעולה היא IBD — וטיפול בסטרואידים עלול להיות הרסני. לכן, חשוב לשלול זיהום אמבי לפני תחילת טיפול אימונוסופרסיבי.

---

אבחנה ממעבדה — מגבלות ה-Microscopy

כפי שנדון בשקופית, כאשר מעבדה מספקת תוצאה של "E. histolytica/dispar" — הכוונה היא שה-microscopy אינו מאפשר להבחין בין שני המינים. במצב זה, יש להפנות לבדיקת PCR לקבלת זיהוי ספציפי.

• Light microscopy: אינו מאפשר הבחנה בין E. histolytica (פתוגני) לבין E. dispar (לא פתוגני)
• EIA (Enzyme Immunoassay): רגישות וסגוליות גבוהות יותר, אך עדיין לא תמיד מבחין לחלוטין
• PCR: הבדיקה המאשרת והמדויקת ביותר לזיהוי E. histolytica

טיפ קליני: כאשר תוצאת בדיקת הצואה מנוסחת כ-"E. histol/dispar" — יש לשלוח PCR לבירור, ולא להסתפק בתשובה זו לצורך קבלת החלטה טיפולית.

---

---

שכיחות פרוטוזואה בדגימות צואה — מעבדת מיקרוביולוגיה שיבא

הנתונים מהשקף מציגים השוואה בין שתי תקופות במעבדת המיקרוביולוגיה של בית חולים שיבא:

תקופה 2015–2017 (positive rate: 2%): מתוך 4,000 דגימות צואה:

• 2,000 בוטלו
• 11 (<1%) היו חיוביות ל-Blastocystis hominis
• 6 (<1%) היו חיוביות ל-Giardia lamblia
• 3 היו חיוביות לציסטות

תקופה 2017–2018 (positive rate: 26%): מתוך 5,054 דגימות צואה:

• 650 (13%) היו חיוביות ל-Blastocystis hominis
• **586 (12%) היו חיוביות ל-*Dientamoeba fragilis*** — מסומן בעיגול אדום בשקף
• 101 (2%) היו חיוביות ל-Giardia lamblia

---

Dientamoeba fragilis — פתוגן "נסתר" שהתגלה מחדש

הפער הדרמטי בין שתי התקופות מוסבר במעבר משיטת מיקרוסקופיה לשיטת Multiplex PCR.

Dientamoeba fragilis נושא שם שמתאר את תכונתו המרכזית: fragilis = שביר. כאשר נעשתה בדיקה מיקרוסקופית, הזמן שחלף מרגע מסירת הצואה, דרך ההובלה למעבדה ועד הבדיקה — גרם לפירוק הטפיל. כתוצאה, הטכנאי לא ראה דבר תחת המיקרוסקופ.

עם המעבר לבדיקה מולקולרית (PCR), שלמות הטפיל אינה רלוונטית — מחפשים DNA בלבד. כך הפך Dientamoeba fragilis לאחד הממצאים השכיחים ביותר בדגימות צואה, מה שמסביר מדוע "לא הכירו אותו" בעבר.

---

הערות קליניות נוספות

טיפ קליני: קופות החולים עברו לבדיקת Multiplex PCR כברירת מחדל — כלומר, גם מבלי לבקש, הבדיקה לפתוגנים כולל Dientamoeba fragilis מתבצעת אוטומטית.

טיפ קליני: בחולים עם קוליטיס קשה קיימת מדיניות של מתן Flagyl (מטרונידזול) — בין היתר בשל הסיכוי לנוכחות Entamoeba histolytica שטיפולה זהה בין אם ממוקמת במעיים ובין אם כבר נוצר אבצס כבדי.

חשוב: מטייל החוזר עם הפרעות במערכת העיכול — גם אם הסימפטומים לא קשים — עלול לסחוב טפילות שנים. מכיוון שהתסמינים מגיעים בגלים, חולים רבים מבטלים תורים כאשר הם מרגישים טוב. מומלץ לבדוק כל מי שחוזר ממסע עם מערכת עיכול שאינה תקינה.

---

Dientamoeba fragilis נכנס לתודעה הקלינית בישראל בעקבות כניסת בדיקות ה-PCR לסל שירותי הבריאות בשנים האחרונות, מה שהוביל לזיהוי תדיר יותר של הפרזיט.

עם הגילוי הנרחב עלתה השאלה מהו משמעותו הפתולוגית. מחקרים שהשוו אנשים בריאים לחולים הראו שיעורי נשאות דומים בשתי הקבוצות, דבר שהוביל בתחילה למסקנה שהפרזיט הוא קומנסל חסר משמעות קלינית.

עם זאת, קיים קשר ברור בין טיפול תרופתי לבין החלמה קלינית — ממצא המחזק את הטענה שהפרזיט אינו תמיד קומנסל תמים ועשוי להיות בעל פתוגניות אמיתית.

טיפ קליני: אבחון תקין של D. fragilis מחייב פיקסציה מהירה של הדגימה או זמן הגעה קצר מאוד למעבדה — בלעדי כך, הרגישות של הבדיקה יורדת משמעותית.

---

---

קורלציה בין החלמה קלינית להיעלמות הטפיל

במחקר שכלל 85 חולים עם Blastocystis (פרג'ידיס), נמצאה קורלציה חזקה בין תגובה לטיפול לבין ממצאים מיקרוביולוגיים:

• חולים שהגיבו לטיפול (החלמה קלינית): ב-97% מהמקרים, ה-PCR מהצואה הפך לשלילי — הטפיל נעלם.
• חולים שהטיפול לא עזר להם: ב-94% מהמקרים, הטפיל נשאר חיובי בצואה.

קורלציה כפולה זו — בין היעלמות הסימפטומים לבין היעלמות הטפיל מהצואה — מהווה ראיה חזקה לכך ש-Blastocystis הוא אכן פתוגן, ולא רק קומנסל חסר משמעות.

חשוב: קיים ויכוח קליני פעיל עם רופאים רבים בנוגע לפתוגניות של Blastocystis. הנתונים לעיל מהווים טיעון מרכזי לטובת הכרה בו כגורם מחלה.

---

eosinophilia כסימן חריג לפרוטוזואה

אחד ההבדלים הקלאסיים בין פרוטוזואה לבין תולעים (helminths) הוא שתולעים גורמות לאאוזינופיליה, ואילו פרוטוזואה — לא. Blastocystis הוא חריג יוצא דופן:

• בכ-25% מהמקרים הוא גורם לאאוזינופיליה.
• חשיבות קלינית: חולים המגיעים עם אאוזינופיליה לא מוסברת, שאין להם תולעים בבדיקה ואשר לא הגיבו לטיפול אנטי-הלמינתי, עשויים לסבול מ-Blastocystis.

טיפ קליני: במקרים של אאוזינופיליה ללא מקור ידוע, לאחר שלילת תולעים, יש לשקול חיפוש פעיל אחר Blastocystis — כולל PCR מצואה — כשחקן חדש ורלוונטי קלינית.

---

יכולת החלמה גם לאחר שנים

גם חולים הסובלים מתלונות במשך שנים רבות יכולים להגיע להחלמה מלאה לאחר טיפול אנטי-פרזיטי יעיל. הדבר מדגיש את החשיבות של אבחנה נכונה ומאוחרת, גם אם עברה תקופה ממושכת.

---

---

השוואה בין PCR לבין בדיקה מיקרוסקופית — נתוני אוכלוסייה ישראלית

מחקר לאומי שפורסם ב-Microbiology Spectrum (2024) ניתח נתונים מקופות החולים בישראל במשך כשנה. המדגם כלל 138,415 דגימות (כל דגימה שייכת לתעודת זהות שונה), כולן מאנשים סימפטומטיים שנשלחו לבדיקת סוהר — ולא סקר אוכלוסייה כללי.

ממצאים מרכזיים:

• 35.1% מהבדיקות ב-PCR יצאו חיוביות לפרוטוזואה כלשהי.
• קופת חולים אחת שטרם עברה ל-PCR שימשה כקבוצת ביקורת (microscopic stool analysis, N=6,444) — ובה רק 4.6% חיוביים.
• ההפרש (קרוב לפי 10) מדגים את העוצמה האבחנתית הגבוהה בהרבה של PCR לעומת מיקרוסקופיה.

הממצא הבולט — Dientamoeba fragilis:

• ב-PCR: 28.8% מכלל הבדיקות (כלומר, כמעט שליש!) — הטפיל השכיח ביותר שנמצא.
• במיקרוסקופיה: 0 — אף מקרה לא אותר.
• המשמעות: במשך שנים רבות היינו עיוורים לחלוטין לנוכחות Dientamoeba fragilis בחולים עם תלונות במערכת העיכול.

טיפ קליני: חולים רבים עם תלונות עיכוליות שלא אובחן להם גורם ספציפי קיבלו בעבר אבחנה של מעי רגיז (IBS). ייתכן שחלק ניכר מהם למעשה סבל מ-Dientamoeba fragilis שלא אותר בבדיקה המיקרוסקופית הרגילה. PCR עשוי לספק פתרון אבחנתי לקבוצה זו.

שאלת הטיפול באסימפטומטיים:

• ב-Entamoeba histolytica — קיים הגיון טיפולי גם בנשאות אסימפטומטית בשל הפוטנציאל לפתולוגיה חמורה.
• ב-Dientamoeba fragilis — אם החולה אסימפטומטי, אין הכרח לטפל, למרות שהפרוטוזואה מוגדרת כפתוגן.

---

---

הקדמה: בעיות בדיווח תוצאות PCR לפרזיטים במערכת הבריאות בישראל

בדיקת Multiplex PCR לצואה, המשמשת לאבחון זיהומים פרזיטריים ומיקרוביאליים, כוללת בדיקה של מספר גורמים במקביל. עם זאת, חלק מקופות החולים בישראל מסתירות בכוונה חלק מהתוצאות מהרופא המטפל:

• Dientamoeba fragilis — גורם פרזיטרי בעל משמעות קלינית מוכחת; בחלק מהקופות התוצאה אינה מועברת לרופא.
• Blastocystis — גורם שמעמדו כפתוגן שנוי במחלוקת (ייתכן שהוא קומנסל), גם הוא מוסתר לעיתים.

טיפ קליני: כאשר מתקבלת תוצאת PCR שלילית לצואה — יש לבדוק מה בדיוק נכלל בפאנל הנבדק. קופת חולים כללית מפרסמת את התוצאה עם הערה על אי-הוודאות הפתוגנית של Blastocystis; במכבי נדרש קוד מיוחד כדי לקבל את מלוא הנתונים.

חשוב: גם כאשר תוצאת ה-Multiplex PCR שלילית לכל ששת הגורמים הנבדקים — אין בכך כדי לשלול זיהום פרזיטרי, מאחר שקיים מגוון רחב של פרזיטים שאינם נכללים בפאנל הסטנדרטי.

---

מבוא למחלות Vector-Borne

Vector-Borne Diseases הן מחלות הזקוקות לוקטור — מעביר ביולוגי — כדי להדביק את האדם. בניגוד למחלות Fecal-Oral (הדבקה מצואה לפה), כאן המחלה מועברת באמצעות גורם חיצוני (לרוב חרק) מאדם לאדם, מבעל חיים לאדם, וכן הלאה.

הווקטור הנפוץ ביותר: יתוש (Mosquito).

חשוב: ידע בסיסי ב"יתושולוגיה" (mosquito biology) נחשב כיום לכלי הכרחי לרופא קליני, לנוכח העלייה בשכיחות מחלות מועברות על-ידי יתושים ברחבי העולם.

---

---

יתושים — עובדות בסיס

מי מעביר את המחלות? אך ורק נקבות היתוש מעבירות מחלות. הסיבה אינה "רוע" אלא פיזיולוגית: הנקבות זקוקות לדם כמקור חלבון כדי לייצר ביצים. הזכרים, לעומת זאת, ניזונים אך ורק מצוף פרחים ואינם עוקצים.

היצור הקטלני ביותר על פני כדור הארץ יתושים הם היצור שגורם למספר המוות הגבוה ביותר בקרב בני אדם — כ-750,000 מוות בשנה ברחבי העולם. מחלות המועברות בעקיצת יתוש כוללות:

• מלריה
• קדחת צהובה
• קדחת דנגי
• קדחת הנילוס המערבי (קיימת גם בישראל)
• נגיף הזיקה

חשיבות קלינית מעשית כאשר נוסעים לאזור בו קיימת מחלה המועברת ביתושים, יש לדעת מתי אותו מין יתוש עוקץ — לפי שעות פעילות היתוש — כדי להתגונן בהתאם.

---

שלושה סוגי יתושים מרכזיים רלוונטיים קלינית, עם הבדל קריטי בזמן העקיצה:

• Culex — יתוש הבית הנפוץ, עוקץ בלילה. מעביר את קדחת הנילוס המערבי (West Nile Fever), שהיא מחלה קיימת בישראל ושכיחה במיוחד בעונת הקיץ.

• Aedes (הנמר האסייתי) — עוקץ ביום. מעביר מספר מחלות נגיפיות, ובולטת שבהן קדחת הדנגי (Dengue Fever) — אחת המחלות הוקטוריות השכיחות בעולם, נפוצה במיוחד ביעדים כמו תאילנד.

- חשוב: עצות הגנה לילית (כגון שינה תחת כילה) אינן יעילות נגד Aedes, מאחר שהוא עוקץ דווקא ביום.

• Anopheles — עוקץ בלילה. מעביר את המלריה (Malaria). רלוונטי במיוחד לנוסעים לאפריקה. ההגנה המומלצת: שרוולים ארוכים בלילה, משחת יתושים, ושינה תחת כילה.

טיפ קליני: הכרת זמן העקיצה של כל יתוש היא קריטית לייעוץ נכון לנוסעים — רופא צריך לדעת לא רק מה מועבר, אלא מתי להמליץ על הגנה.

---

---

מלריה — רקע ומשמעות

מלריה היא אחת המחלות הזיהומיות הקטלניות ביותר עד עצם היום הזה, ולמרות שרבים תופסים אותה כמחלה של העבר, היא עדיין פעילה ברחבי העולם. בישראל, מאז שנות ה-60, המדינה מוכרזת רשמית כ"ללא מלריה" — כלומר, אין הדבקה מקומית פנימית. עם זאת, מדי שנה מתועדים עשרות מקרים של נוסעים החוזרים מאזורים אנדמיים.

---

סוגי הטפיל

מלריה אינה נגרמת על ידי טפיל אחד, אלא על ידי מספר מינים של Plasmodium:

• P. falciparum — הקטלני ביותר; הגורם העיקרי למלריה קשה ולתמותה
• P. vivax — מכונה "מלריה ויבקס"
• P. ovale
• P. malariae — מכונה "מלריה מלריה"
• P. knowlesi — מין שהתגלה מאוחר יותר, ייחודי בכך שהוא זואונוטי (ראו להלן)

לכל מין מעגל חיים מעט שונה, עם השלכות קליניות שונות.

---

מנגנון ההדבקה — שרשרת ה-Transmission

המחלה עוברת מאדם לאדם, אך לא ישירות — אלא דרך עקיצת יתושת Anopheles נגועה:

• יתושת נגועה עוקצת אדם ומכניסה את הטפיל
• לאחר כשבוע, היתושת זקוקה לארוחת דם נוספת
• אם היא עוקצת אדם בריא — היא מעבירה לו את המחלה

חשוב: יתוש Anopheles קיים גם בישראל, אך עקיצתו חסרת משמעות כל עוד אינו נשא של הטפיל.

---

P. knowlesi — היוצא דופן הזואונוטי

P. knowlesi הוא מין מלריה הנפוץ בדרום-מזרח אסיה, והוא ייחודי בכך שהוא זואונוטי — הטפיל יכול להגיע גם מקופים ולא רק מבני אדם.

משמעות אפידמיולוגית:

• כאשר האדם הוא המאגר היחיד של הטפיל — תיאורטית ניתן לחשוב על eradication (חיסול המחלה לחלוטין): טיפול מסיבי באוכלוסייה יגמור את המחלה גם אם יתושים ממשיכים לקיים.
• כאשר קיים מאגר חיה (כגון קופים) — חיסול מוחלט אינו אפשרי; ניתן לשאוף לפיתוח חיסונים מגנים אך לא לסיים את המחלה לגמרי.

---

שלושת המרכיבים האפידמיולוגיים

לפי המודל האפידמיולוגי, שרשרת ההדבקה של מלריה כוללת שלושה מרכיבים:

• הטפיל (Plasmodium)
• בני האדם — המאגר העיקרי
• היתושים (Anopheles) — הוקטור

עיקרון מפתח: חיתוך חוליה אחת בשרשרת זו — לאורך זמן — יביא לחיסול המחלה (בהנחה שאין מאגר חייתי).

המורכבות בטרופיקס: בתנאי טרופיים, קצבי ההדבקה גבוהים מאוד, מה שמקשה הן על החיתוך ההדבקתי והן על eradication.

---

---

עובדות על מלריה — עבר מול הווה

מלריה היא מחלה בעלת נטל עצום על האנושות. בעבר, כ־500 מיליון איש נגועים מדי שנה, ו־1–2 מיליון אנשים מתו מדי שנה. הקבוצה הפגיעה ביותר הם ילדים קטנים, שמערכת החיסון שלהם טרם פיתחה היכרות מספקת עם הטפיל. הסדר גודל הומחש בסיסמה שנעשה בה שימוש לגיוס תרומות: "כל 18 שניות מת ילד ממלריה באפריקה".

---

מאמץ גלובלי: Rollback Malaria

ב־20 השנים האחרונות נכנסו גופים בין-לאומיים ופילנתרופיים מרכזיים לפעולה תחת מסגרת הנקראת Rollback Malaria — מאמץ מתואם להפחית את נטל המחלה. בין הגורמים הפועלים: קרן Bill & Melinda Gates ויוזמות של נשיאים לשעבר של ארה"ב. התוצאות ניכרות: מספר המקרים ירד בכ־50%, ומספר המתות ירד אף הוא בחצי — כפי שנראה בהשוואה בין עבר (500 מיליון מקרים) לנתוני 2018 (228 מיליון מקרים, 405,000 מתות).

---

אסטרטגיות אפשריות לחיסול מלריה

קיימות שתי גישות תיאורטיות לשבירת מעגל ההדבקה:

• ביעור היתוש — אם ניתן לחסל את אוכלוסיית היתושים (וקטור ההעברה) לפרק זמן מספיק ארוך (לדוגמה, חודש אחד ללא יתושים), מעגל ההעברה נשבר.
• ביעור הטפיל — מתן תרופה יעילה שתחסל את הטפיל מכלל האנשים החולים באזור, גם אם היתושים עדיין קיימים.

בפועל, ניסיונות רבים נעשו בשתי הגישות ולא הצליחו להגיע לחיסול מוחלט. הבעיה העיקרית מרוכזת כיום ב־Sub-Saharan Africa — האזור שמדרום לסהרה.

---

חשוב: כמעט מחצית מאוכלוסיית העולם חיה באזורים אנדמיים למלריה, והמחלה ממשיכה להיות בעיה חברתית, כלכלית ובריאותית עצומה.

---

---

עובדות בסיסיות על מלריה

מלריה פוגעת בעיקר בילדים מתחת לגיל 5 ובנשים בהריון. עיקר הנטל הגלובלי של המחלה הוא באפריקה שמדרום לסהרה, שם ילד מת מדי חצי דקה מהמחלה.

---

Semi-immunity — חסינות חלקית נרכשת

בניגוד למחלות ילדות קלאסיות (חצבת, אדמת, חזרת) שבהן חלייה אחת מקנה חסינות מלאה לכל החיים, מלריה מתנהגת באופן שונה:

• ניתן לחלות במלריה שוב ושוב לאורך החיים.
• עם זאת, ככל שהאדם נחשף יותר, חומרת המחלה פוחתת — זוהי semi-immunity (חסינות חלקית).
• חסינות זו אינה מונעת הדבקה, אלא מפחיתה את הסיכון למחלה קשה ולתמותה.

חשוב: החסינות החלקית פוחתת עם הזמן אם האדם עוזב את האזור האנדמי. לדוגמה, סטודנט שגר מספר שנים במערב ואז חוזר לאזורו — עלול לחלות בצורה קשה מחדש, כאילו לא נחשף קודם.

---

השלכות של תוכניות eradication

ניסיונות היסטוריים לחסל מלריה באזורים אנדמיים הצליחו להוריד את שיעורי ההדבקה כמעט לאפס. אולם כאשר התוכניות הסתיימו והגורמים העוזבים עזבו:

• המחלה חזרה בהדרגה.
• הוותיקים באוכלוסייה איבדו את ה-semi-immunity שלהם בינתיים.
• גל ההדבקה החוזר פגע גם במבוגרים, עם תמותה גבוהה יותר מהצפוי.

---

Sickle Cell Disease — יתרון הישרדותי מול מלריה

הטפיל (Plasmodium) מתרבה בתוך כדוריות הדם האדומות. כדורית אדומה עם מוטציה של Sickle Cell (מגל) פחות מתאימה לשגשוג הטפיל — לא מכיוון שהיא מונעת הדבקה, אלא מכיוון שהיא מורידה תמותה ממלריה קשה.

• באפריקה המערבית, המוטציה הזו העניקה יתרון הישרדותי ברור → שכיחות גבוהה של נשאות Sickle Cell באוכלוסייה.
• כאשר נשאי המוטציה הועברו לאמריקה כעבדים — בסביבה ללא מלריה — נשארו עם Sickle Cell Disease (אנמיה חרמשית) בלא היתרון ההישרדותי שהצדיק אותה אבולוציונית.

---

חיסון

נכון לעת הזו, אין חיסון יעיל נגד מלריה. קיימים ניסיונות של הנדסה גנטית של יתושים כאמצעי לשליטה בהתפשטות, אך עדיין אין מספיק ניסויים קליניים שמוכיחים יעילות.

---

המפה מציגה את התפוצה הגיאוגרפית של מלריה בעולם, על פי נתוני ה-CDC האמריקאי. האזורים המסומנים בכחול מייצגים אזורים עם נוכחות של מלריה.

אזורים עם מלריה לפי המפה:

• Sub-Saharan Africa — האזור הכחול הגדול ביותר, מדרום לסהרה. יצוין כי בדרום אפריקה עצמה כמעט ואין מלריה.
• דרום מזרח אסיה — מסומן אף הוא בכחול.
• אמריקה הלטינית — חלקה הגדול מסומן בכחול.

מגבלה חשובה של מפה זו: המפה מטעה משום שהיא מציגה את כל האזורים הכחולים כאילו רמת האנדמיות (endemicity) בהם שווה — אך זה אינו נכון. בפועל, קיימת שונות גדולה מאוד בעצימות ההדבקה בין האזורים השונים. מפת ארגון הבריאות העולמי (WHO) מספקת תמונה מדויקת ומפורטת יותר בנושא זה.

---

המפה מציגה את התפוצה העולמית של מלריה לפי מספר מקרים מאושרים לכל 1,000 נפש (2013). האזורים הכהים ביותר (>100 מקרים ל-1,000 נפש) מרוכזים בעיקר במערב אפריקה ובמרכז אפריקה. דרום אמריקה ודרום-מזרח אסיה מוצגות בצבעים בהירים יותר — כלומר שכיחות נמוכה משמעותית.

משמעות קלינית כפולה:

• מניעה ופרופילקסיס בנסיעות: נוסעים לאפריקה — יש המלצה לנטילת תרופות מניעתיות למלריה. נוסעים לדרום-מזרח אסיה או לאמריקה הלטינית — הסבירות נמוכה עד כדי כך שבדרך כלל אין המלצה גורפת לנטילת תרופות, אם כי קיימות מרפאות מטיילים עם עמדה שונה במקצת.

• אבחנה מבדלת בחדר מיון / רפואת משפחה: חולה שחוזר עם חום לאחר שהייה באפריקה — מלריה היא האבחנה הראשונה שיש לשלול. לעומת זאת, חולה שחזר מאמריקה הלטינית — מלריה עדיין נכנסת לרשימה אך אינה בראש סדר העדיפויות.

טיפ קליני: בכל חולה עם חום שחזר מנסיעה, חובה לשאול "האם טיילת?" — ואם כן, לאיזה אזור גיאוגרפי. תשובה של "אפריקה" מחייבת לחשוב על מלריה כאפשרות ראשונה.

---

השקופית מציגה כותרות חדשות מאתרי חדשות ישראליים (ynet, הארץ, ערוץ 2) העוסקות במלריה: מותה של אחות בנהריה ממלריה באפריקה, ג'ורג' קלוני שלקה במלריה, ודידייה דרוגבה שחלה ממלריה — לצד כותרת על התפרצות מחלת המלריה בישראל.

---

מלריה היא מחלה רלוונטית גם בישראל, למרות שרבים נוטים לחשוב אחרת. בפועל, מדי שנה-שנתיים מתים בישראל אנשים ממלריה, ולעיתים קרובות הסיבה לכך היא כשל אבחנתי — רופאים שלא חשבו על מלריה כאפשרות.

במחלקות פנימיות בישראל, מלריה נמנית לעיתים על מחלות החום השכיחות ביותר, בייחוד בקרב אנשים צעירים (לרוב מטיילים שחזרו ממדינות אנדמיות).

חשוב: מחשבה על מלריה כאבחנה מבדלת בכל מטופל עם חום שחזר מנסיעה לאזורים אנדמיים היא קריטית — עיכוב באבחנה עלול להיות קטלני.

---

הטבלה מציגה נתונים משלוש סדרות מפורסמות (אנגליה, קנדה ואוסטרליה) לגבי הסיבות לחום באנשים המגיעים לאשפוז.

בשלוש הסדרות (Doherty, MacLean, O'Brien), Malaria מדורגת במקום הראשון כגורם לחום:

• Doherty (n=195): 42%
• MacLean (n=587): 32%
• O'Brien (n=232): 27%

הסיבות הנוספות השכיחות כוללות Respiratory tract infection, Diarrhea/dysentery, Dengue, Hepatitis ועוד. שיעור ניכר של מקרים נותר ללא אבחנה (24–25% בשתי הסדרות הראשונות).

רלוונטיות מקומית: גם בבית החולים תל השומר נצפות עשרות מקרי מלריה, ולעיתים היא מהווה אחת ממחלות החום השכיחות ביותר — במיוחד בקרב צעירים. כאשר מסכמים רק מחלות מסכנות חיים, Plasmodium falciparum (מלריה פלציפרום) נמצא במקום הראשון.

טיפ קליני: בכל מטופל עם חום שנסע לאזורי מלריה, יש לשקול malaria כאבחנה ראשונה עד שהוכח אחרת.

---

הטבלה מציגה נתונים על מחלות מסכנות חיים בקרב מטיילים ישראלים בין השנים 2004–2015 (N=181), לפי מספר מאושפזים ואזור גיאוגרפי:

• Malaria (P. falciparum) — 86 מקרים (47%), רובם מאפריקה שמדרום לסהרה
• Dengue Fever — 74 מקרים (30%), רובם מדרום-מזרח אסיה
• Enteric Fever (Typhoid Fever) — 59 מקרים (32%), בעיקר מתת-היבשת ההודית
• Leptospirosis — 29 מקרים (16%), מדרום-מזרח אסיה ומרכז אמריקה

טיפ קליני: כמעט כל מקרי ה-Malaria falciparum — הצורה הקטלנית — הגיעו מאפריקה. מדובר בממצא עקבי: נוכחות מלריה מסוג זה ממוצאים אחרים היא נדירה ביותר. לכן, בכל מטייל שחזר מאפריקה עם חום, יש לחשוב על מלריה כאבחנה ראשונה בסדר העדיפויות. נתון תומך נוסף: במחקר נפרד שבחן מטיילים שאושפזו עם חום לאחר שובם מאפריקה, ב-64% מהמקרים נמצאה מלריה כגורם.

---

---

התפלגות מלריה גיאוגרפית ומאפייני מחלות יתושים

המפה מציגה את התפרסות המלריה בעולם (Distribution of Malaria) — מסומנת בכחול — ומראה בבירור כי אפריקה, דרום ומזרח אסיה, וחלקים מדרום אמריקה הם האזורים העיקריים הנגועים.

נתונים אפידמיולוגיים — חולים חוזרים עם חום

בניתוח חולים שאושפזו עם חום לאחר שיבה מטיול בחו"ל, נמצאו ההבדלים הבאים לפי יעד הנסיעה:

• אפריקה — ב-64% מהמקרים הסיבה לחום הייתה מלריה.

- חשוב: אין לפרש זאת כ"שני שליש מהנוסעים לאפריקה יחלו במלריה" — הנתון מתייחס אך ורק לאלו שחזרו עם חום.

• אסיה — קדחת Dengue היא הגורם המוביל לחום, ומלריה נמצאת הרבה יותר נמוך (ובהתפתחויות האחרונות — נמוך אף יותר).
• דרום אמריקה — בשלושת הגורמים השכיחים לחום, מלריה לא נמצאת כגורם מרכזי.

מסקנה קלינית: מלריה = בעיקר אפריקה. לכן, בחולה שחזר מאפריקה עם חום — יש לחשוד במלריה עד לשלילה.

טיפ קליני: מומלץ כמעט תמיד לרשום תרופות מניעה (כדורי מלריה) לנוסעים לאפריקה.

---

גורמים סביבתיים המשפיעים על מחלות המועברות ביתושים

שני מאפיינים חשובים לזכור לגבי מחלות המועברות ביתושים:

• עונת גשמים — שיא ההידבקות מתרחש בסוף עונת הגשמים, כאשר מאגרי מים רבים מגבירים את ריבוי היתושים.
• גובה גיאוגרפי — יתושים מאבדים את יכולת העברת המחלה בגבהים גבוהים, מאחר שמחזור החיים של הפתוגן בתוך היתוש (ה-cycle הפנים-יתושי) אינו מסתיים בתנאי טמפרטורה נמוכה.

- דוגמה: טיפוס על הר קילימנג'רו בטנזניה — אינו מצריך כדורי מלריה, כל עוד הטיול ממשיך רק באזורים גבוהים. - דוגמה נוספת: טרקינג בהרי נפאל — אינו מהווה סיכון משמעותי למחלות יתושים.

חשוב: הכלל חל גם על Dengue ועל מחלות יתושים אחרות, לא רק על מלריה.

---

---

מחזור חיים הטפיל — שלב הכבד ושלב הדם

לאחר עקיצת היתושה, תוך דקות הטפיל מגיע עם זרם הדם לכבד. תקופת השהות הראשונה בכבד נמשכת כ-7 עד 10 ימים, וכל אותה עת הנדבק הוא אסימפטומטי לחלוטין — אין ממצאים בהדמיה ואין ממצאים בבדיקות מעבדה. מבחינה קלינית, אין כל אפשרות לזהות את ההדבקה בשלב זה.

לאחר מכן הטפיל יוצא מהכבד, נשפך לזרם הדם, ונכנס לתוך כדוריות הדם האדומות (RBCs) — שם הוא מתרבה ב-replication אסקסואלי (חלוקה חוזרת). מספר הטפילים בתוך הכדורית הולך וגדל עד שהכדורית מתפוצצת (לאחר כ-24–48 שעות), ושחרור הטפילים לזרם הדם מאפשר לכל אחד מהם להיכנס לכדורית חדשה — כך המחלה מתרחבת בצורה אקספוננציאלית.

הסיבה שהטפיל בוחר ב-RBCs: בכדורית האדומה נמצאים חומרי תזונה המתאימים לו — בפרט המוגלובין, שממנו הטפיל ניזון.

מנגנון הסימפטומים: בעת פיצוץ הכדורית משתחררים ציטוקינים שונים, וזה הבסיס לתלונות הקלאסיות של מלריה: עליית חום, צמרמורות ורעידות.

---

![slide]()

הסינוסואידים של הכבד (Liver Sinusoids) הם האתר הראשוני שבו הטפיל Plasmodium מתחיל את שלב ההתפתחות הראשוני בגוף האדם.

לאחר כניסת הטפיל לזרם הדם, תהליך ההדבקה מתפתח בשלבים:

• הטפיל נכנס לזרם הדם ומגיע לכבד.
• הוא מתיישב בתוך ה-Hepatocytes (תאי כבד).
• הוא מתחיל להתרבות בתוך ה-Hepatocytes.
• לאחר כשבוע, הטפיל קורע את ה-Hepatocytes.
• הוא נשפך חזרה לזרם הדם.
• משם הוא מגיע ל"בית הסופי" שלו — כדוריות הדם האדומות (Erythrocytes).

העלייה בחום והצמרמורות האופייניות למלריה קשורות לתהליכים אלו, ובמיוחד לשחרור הטפיל לזרם הדם.

---

---

המעגל הביולוגי של טפיל המלריה

מחזור החיים של טפיל המלריה (Plasmodium) כולל שני מארחים: בני אדם ויתוש האנופלס. הדיאגרמה מציגה את השלבים המרכזיים:

• Sporozoites — מוזרקים לגוף האדם בעקיצת יתוש נגוע, מגיעים לכבד.
• שלב הכבד (Hepatic stage) — הטפיל מתרבה בתאי הכבד ומייצר Merozoites.
• Merozoites — משתחררים לזרם הדם וחודרים לכדוריות דם אדומות (RBCs).
• Asexual cycle (מעגל א-מיני) — הטפיל מתחלק בתוך ה-RBCs, קורע אותן, ומדביק RBCs חדשות. מעגל זה חוזר על עצמו שוב ושוב.
• Gametocytes (גמטוציטים) — חלק מהכדוריות הנגועות אינן ממשיכות במעגל האסקסואלי אלא הופכות לגמטוציטים (הצורה ה-sexual). קיימים גמטוציט זכר וגמטוציט נקבה.

---

תפקיד הגמטוציטים והמשמעות האפידמיולוגית

הגמטוציטים אינם גורמים למחלה בפני עצמם, אך הם קריטיים להמשך מחזור ההדבקה:

• כאשר יתוש עוקץ אדם נשא גמטוציטים, הוא בולע אותם לבטנו.
• בבטן היתוש, הגמטוציטים הזכרים והנקבות מתאחדים ומתרבים בצורה מינית (sexual reproduction), ויוצרים אוכלוסייה גדולה.
• הטפילים מגיעים לבלוטות הרוק של היתוש, ומשם מוזרקים בעקיצה הבאה כ-Sporozoites — וחוזר חלילה.

משמעות קלינית חשובה: אדם שעבר טיפול ונותרו בדמו רק גמטוציטים — לא יהיה חולה ולכן לא בהכרח זקוק לטיפול נוסף מבחינה אישית. אולם מבחינת בריאות הציבור הוא מסוכן, שכן יתוש שיעקוץ אותו ימשיך את שרשרת ההדבקה.

טיפ קליני: טיפולים נגד מלריה הפועלים בשלב המוקדם של המחזור (שלב הכבד) משיגים יעד כפול: ריפוי מהיר של החולה ומניעת יצירת גמטוציטים, ובכך עוצרים גם את התפשטות המחלה.

---

דרכי הדבקה נוספות (מעבר לעקיצת יתוש)

ההדבקה הרגילה היא דרך עקיצת יתוש, אך קיימות דרכים ישירות הדוחגות את שלב הכבד:

• Blood transfusion — עירוי דם נגוע (למשל מתורם אסימפטומטי בעל חסינות רקע מאזורים אנדמיים). הטפיל מוכנס ישירות לזרם הדם.
• Vertical transmission — העברה מאם לעובר בעת הלידה.

בשני המקרים, הדבקה ישירה זו מדלגת על שלב הכבד — דבר בעל משמעות קלינית (למשל, תרופות המכוונות לשלב הכבד לא יועילו).

---

סימפטומים קליניים

הסימפטום הדומיננטי והחשוב ביותר במלריה הוא חום — גבוה ומתמשך. תסמינים נוספים אפשריים:

• כאבי ראש
• כאבי פרקים
• כאבי גב תחתון
• תחושת מחלה כללית

חשוב: בחולים מאפריקה שחיים באזורים אנדמיים ורכשו חסינות — ייתכן שלא יסבלו מחום כלל, למרות הימצאות טפילים בדמם.

טיפ קליני: בחולה שחוזר מאזור אנדמי עם חום בלתי מוסבר — חובה לשאול על נסיעות לאזורים אנדמיים. אי-שאילת שאלה זו עלולה להוביל לאבחנה מוחמצת ואיחור בטיפול. חום + שהייה בארץ אנדמית = חשד גבוה למלריה, עד הוכחת היפוכו.

---

הסליידה מתארת את שלושת השלבים הקלאסיים של התקף המלריה (uncomplicated malaria): שלב הקור (cold stage) — תחושת קור ורעד, שלב החום (hot stage) — חום גבוה, כאבי ראש, הקאות, ועוויתות בילדים צעירים, ושלב ההזעה (sweating stage) — הזעה מסיבית, חזרה לטמפרטורה נורמלית ועייפות.

התמונות הקלאסיות של שלושת השלבים — אדם מתכסה בשמיכות בשלב הקור, זורק הכל בשלב החום ומזיע בשלב ההזעה — מייצגות מצב תיאורטי שנדיר לראות בפועל במציאות הקלינית.

חשוב קלינית: קיים דפוס ידוע של "יום חום, יום ללא חום" במלריה, אך ב-Plasmodium falciparum — הגורם למלריה הקשה ביותר — המחלה מתבטאת בעיקר כמחלת חום רציפה, ללא הפסקות אופייניות. זו אחת הסיבות שרופאים בישראל עלולים לפספס אבחנה של מלריה — הציפייה לדפוס קלאסי שאינו מתקיים תמיד.

טיפ קליני: כאשר מגיע מטופל עם חום ואנמנזה של שהייה ב-Sub-Saharan Africa, יש לחשוד במלריה. בדיקת ספירת דם (CBC) בחדר מיון היא שלב ראשוני — השאלה הרלוונטית היא מה תהיה ספירת הלויקוציטים (WBC) במקרה זה, בהשוואה לזיהומים חיידקיים רגילים.

---

---

ממצאי מעבדה אופייניים למלריה

ממצאי ה-CBC האופייניים למלריה הם:

• WBC — נמוך (leukopenia)
• טסיות (Plt) — נמוכות (thrombocytopenia), לעיתים ירידה דרסטית
• המוגלובין (Hb) — בדרך כלל תקין במטיילים/מערביים שנדבקו לאחרונה

השילוב של leukopenia + thrombocytopenia מרמז שמדובר לא בזיהום בקטריאלי (שגורם leukocytosis), אלא בזיהום העשוי להיות מלריה.

חשוב: ספרי הלימוד מציינים אנמיה כ-hallmark של מלריה — זה נכון לגבי אוכלוסייה מקומית באזורים אנדמיים (חולים שוב ושוב). אולם במטיילים מערביים שנדבקו לאחרונה, ההמוגלובין עשוי להיות תקין לחלוטין בעת הגעה לחדר מיון. לכן אין לשלול מלריה על סמך המוגלובין תקין.

CRP (C-Reactive Protein) — עולה מאוד במלריה. זהו ממצא חשוב מבחינה אבחנתית:

• במחלות ויראליות כמו Dengue: CRP כמעט תקין
• במלריה: CRP גבוה מאוד ("בשמיים")

נתון זה מסייע להבחין בין מלריה לבין מחלות ויראליות שגם בהן יש leukopenia ו-thrombocytopenia.

נוסף על כך:

• LFT — תקין עד עלייה קלה
• כולסטרול — נמוך מאוד בדרך כלל
• D-dimer — גבוה בדרך כלל ב-P. falciparum

---

שיטות אבחון ספציפיות למלריה

קיימות שלוש שיטות עיקריות:

• Blood Smear (משטח דם)

- Thin smear (טיפה דקה) — משטח המטולוגי רגיל; מאפשר זיהוי מורפולוגי של הפרזיט בתוך כדוריות אדומות, קל יותר לקריאה - Thick smear (טיפה עבה) — ריכוז גדול יותר של דם באותה שטח; מעלה את ה-sensitivity לגילוי פרזיטים, אך קשה יותר לזיהוי ואפיון הפרזיט

• Antigen capture — בדיקת אנטיגן מהירה (RDT)

• PCR — בדיקה מולקולרית; הרגישה ביותר

---

![slide]()

## אבחנת מלריה באמצעות משטח דם

קיימות מספר שיטות לאבחון מלריה: בדיקת אנטיגן ו-PCR, אך המוקד כאן הוא האבחון המיקרוסקופי באמצעות משטח דם (blood smear).

משטח דם עבה ורזה (Thick & Thin Smear)

Thin smear (משטח רגיל): כדוריות הדם האדומות נשמרות שלמות. בתוך חלק מהכדוריות ניתן לראות מבנים הדומים לטבעות — אלו הם טפילי המלריה. לאדם בריא לא אמורה להיות אף טבעת כזו. צורת הטפיל בתוך הכדורית יכולה לרמוז על סוג המלריה.

Thick smear (משטח עבה): מבוצע המוליזה (פירוק מכוון של כדוריות הדם), כך שהטפילים "נשפכים" החוצה ורואים אותם ישירות ללא כדוריות. שיטה זו מאפשרת בחינת שטח קטן יותר ולכן רגישותה (sensitivity) גבוהה יותר. עם זאת, הפרשנות קשה יותר ודורשת מומחיות — קשה להבחין בין טפילים לבין ארטיפקטים.

גמטוציטים (Gametocytes): ניתן לזהות גם גמטוציטים בצורת בננה, אשר נראים במשטח. גם זיהוי זה דורש מומחיות.

תנאים הכרחיים לאבחנה במשטח

לביצוע אבחנה מיקרוסקופית נדרשים לפחות שני תנאים:

• מיקרוסקופ — ציוד בסיסי הכרחי
• (הטרנסקריפט נקטע לפני שהתנאי השני הושלם)

טיפ קליני: ראיית הטפיל פעם אחת מאפשרת זיהוי מהיר בעתיד, אך לעיתים נדרש חיפוש ממושך במשטח.

---

בתמונה מוצג טסט Rapid Diagnostic Test (RDT) של חברת Binax לאבחון מלריה. הטסט מכיל מספר חלונות תוצאה עבור סוגים שונים של פלסמודיום.

---

RDT (Rapid Diagnostic Test) למלריה

אחת המגבלות של PCR ושל מיקרוסקופיה לאבחון מלריה היא הצורך בחשמל וציוד מתקדם — דבר שאינו זמין באזורים נידחים רבים באפריקה. לפיכך פותח RDT (Rapid Antigen Test) למלריה — עוד בטרם פותח הסטיק לאבחון קורונה.

אופן קריאת התוצאה:

• קו אחד בלבד = קו ביקורת (Control) — מעיד שהמערכת תקינה ותוצאה שלילית.
• שני קווים = תוצאה חיובית — מיקום הקו השני מציין את סוג הפלסמודיום:

- P.f. = Plasmodium falciparum - P.v. = Plasmodium vivax

יתרונות ה-RDT:

• אינו דורש חשמל
• אינו דורש מיקרוסקופ
• אינו דורש מומחה לפרשנות
• מהיר לביצוע
• שיפר משמעותית את דיוק האבחנה באזורים מוגבלי-משאבים באפריקה

יתרון PCR על פני RDT: PCR מספק רגישות (sensitivity) גבוהה יותר ומאפשר אמירה בוודאות רבה יותר על נוכחות הטפיל.

---

ה-PCR (Polymerase Chain Reaction) הוא שיטת אבחון בעלת רגישות גבוהה במיוחד לאבחון מלריה. יתרונותיה העיקריים:

• זיהוי מין (Species-specific diagnosis) — ה-PCR מאפשר לזהות את המין המדויק של הפרזיט (P. falciparum, P. vivax וכו'), דבר חשוב מכיוון שהטיפולים השונים מותאמים לפי המין.
• זיהוי זיהום מעורב (Mixed infection) — ה-PCR מסוגל לאתר נוכחות של יותר ממין אחד בו-זמנית (כגון Pv + Pf).
• פחות שימושי למעקב (Follow-up) — ה-PCR פחות מתאים למעקב אחר תגובה לטיפול.

בתרשים המצורף בשקף מוצגת השוואה בין שלוש שיטות אבחון בסך כולל של 2,333 דגימות:

• PCR — 35.44% (827 דגימות)
• RDT — 34% (793 דגימות)
• Microscopy — 32.74% (764 דגימות)

בתוצאות ה-PCR: 42% P. falciparum, 45% P. vivax, ו-13% זיהום מעורב (Mixed).

---

Sequestration — מנגנון ופתולוגיה רב-מערכתית

כדוריות הדם האדומות הנגועות ב-P. falciparum יוצרות microaggregates — אוספים של כדוריות דבוקות זו לזו — המסתובבים במערכת כלי הדם. הכדוריות הללו נצמדות לאנדותל (endothelium) בהתאם להתאמת הקולטנים (CD36, ICAM-1, CSA) ו"נתקעות" בכלי הדם של איברים שונים.

תהליך ה-cytoadherence הוא שמסביר מדוע P. falciparum היא מחלה רב-מערכתית (multi-systemic disease). האיבר שבו מתרחשת החסימה קובע את התמונה הקלינית:

• מוח ← Cerebral malaria (מלריה מוחית) — חסימת כלי דם במוח
• ריאות ← ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) — פגיעה ריאתית קשה הדורשת לעיתים הנשמה מלאכותית
• כליות ← Acute kidney injury — לעיתים עד כדי צורך ב-dialysis

חשוב: ייתכן מעורבות של מספר איברים בו-זמנית (multi-organ failure), וזו אחת הסיבות לחומרתה הגבוהה של falciparum malaria בהשוואה לסוגי מלריה אחרים.

---

מנגנוני Sequestration

שני מנגנוני Sequestration עיקריים פועלים ב-P. falciparum:

• Cytoadherence — כדוריות דם אדומות נגועות נצמדות לאנדותל של כלי הדם באמצעות "knobs" (בליטות) המתפתחות על פני השטח של ה-trophozoites הבשלים. תהליך זה גורם לחסימת נימים (capillary blockage) ולשחרור ציטוקינים.

• Rosetting — כדוריות דם אדומות נגועות נצמדות לכדוריות דם אדומות לא נגועות, יוצרות צברים המחמירים את חסימת זרימת הדם.

משמעות קלינית

מבחינה פתופיזיולוגית, תהליך ה-Sequestration דומה למחלה טרומבואמבולית — נוצרים בעצם "טרומבוסים" קטנים הנעים בכלי הדם ומפרישים חומרים הגורמים לתסמינים קשים.

ניתן לחשוב על מחלת המוח של Malaria cerebral כדומה ל-CVA (Cerebrovascular Accident / Stroke), שכן בשני המקרים קיימת חסימה של כלי דם מוחיים. אולם קיים הבדל קריטי:

• ב-Stroke — ההחלמה אטית מאוד, ולעיתים אינה מלאה כלל.
• ב-Malaria cerebral — אם מטפלים בזמן, החולה עשוי להחלים תוך יומיים-שלושה ולחזור לתפקוד מלא.

חשוב: מ-P. falciparum — מדובר במצב של חיים ומוות ממשי: טיפול מוקדם יכול להציל חולה ממחלה קשה מאוד; עיכוב בטיפול עלול להיות קטלני. אבחון מהיר הוא קריטי.

---

![slide]()

קטע זה עוסק בהיבט הקליני והאימונולוגי של מלריה חמורה באוכלוסיות שונות.

ביטוי קליני של מלריה מוחית (cerebral malaria) כולל פגיעה בהכרה עד אובדן הכרה מלא — כפי שנצפה בילדים באזורים אנדמיים באפריקה (כגון זנזיבר). פגיעה זו נגרמת כתוצאה מנזק מוחי שמקורו בטפילים הגורמים לדימומים ולחסימות כלי דם במוח.

מבחינה אימונולוגית, אנשים שגדלו באזורים אנדמיים רוכשים immunity חלקית לאורך שנות ילדות רבות של חשיפה חוזרת. לעומתם, מבוגרים שלא נחשפו בילדות — כולל תיירים ואנשי עסקים המגיעים מאזורים לא-אנדמיים — נמצאים במצב אימונולוגי הדומה לזה של תינוק, ללא כל הגנה נרכשת.

טיפ קליני: נוסעים חוזרים מאפריקה (returning travelers) הם קבוצת סיכון משמעותית למלריה חמורה — ללא קשר לתנאי המגורים או הסטטוס הסוציו-אקונומי שלהם. חשיפה ליתושים אינה תלויה ברמת המלון, ו-immunity אינה קשורה לכושר גופני.

---

ל-P. falciparum קיימות הגדרות WHO למלריה חמורה ומסובכת. הקריטריונים המלאים כוללים:

• Severe anaemia — Hct <15%, Hb <5
• Hypoglycaemia — גלוקוז <2.2 mmol/L
• Acidosis — pH עורקי <7.25 או HCO3 <15 mmol/L
• Cerebral malaria — איבוד הכרה, התקפים אפילפטיים, קומה; ללא טיפול בזמן — עלול להוביל למוות
• Major convulsions — יותר מ-2 התקפים ב-24 שעות
• Renal failure — שתן <400 מ"ל ליום + קריאטינין >3 mg/dl; מופיע ב-33% ממקרי המלריה הקשה; לעיתים נדרשת דיאליזה, והחלמה מלאה (ירידה מדיאליזה) יכולה לקחת שבועות רבים גם לאחר היעלמות החום והטפילים
• Pulmonary edema או ARDS
• Shock ("Algid malaria") — היפוטנסיה, עור קר ולח
• DIC או דימום מחניכיים, אף או מערכת העיכול (GIT)
• Macroscopic haemoglobinuria — לא קשורה ל-G6PD

טיפ קליני: הסיבוכים המסומנים בצהוב בשקף — Cerebral malaria, Renal failure, ו-Pulmonary edema/ARDS — הם הסיבוכים השכיחים יותר שנראים במטיילים (tourists) המגיעים מאזורים אנדמיים, בניגוד לאוכלוסייה המקומית שלגביה ההגדרות פותחו במקור.

---

גיל מעל 40 מהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה קשה ולתמותה ממלריה. הנתונים מראים כי:

• Severe Disease — שכיחות של 5% בקרב מתחת לגיל 40, לעומת 18% מעל גיל 40 (OR=4.2), כלומר סיכוי פי 4.2 לתחלואה קשה.
• תמותה (ישראל) — אפס מקרי מוות מתחת לגיל 40, לעומת 5.8% מעל גיל 40.
• תמותה (כללי, ספרות) — 1.4% מתחת לגיל 40, לעומת 5.4% מעל גיל 40.

מקרי המוות ממלריה מרוכזים כמעט אך ורק באוכלוסייה המבוגרת (מעל גיל 40), ואף חולים שלא נפטרו אך הגיעו לטיפול נמרץ היו בעיקר ממקבץ גיל זה.

---

אשפוזים בטיפול נמרץ עקב מלריה — נתוני מקרים

הטבלה מציגה 8 מקרים של חולים שאושפזו בטיפול נמרץ עקב מלריה (P. falciparum), כולם נדבקו ביבשת אפריקה. ניתן לראות את הדפוסים הבאים:

• מוצא הזיהום: כל המדינות המפורטות הן אפריקאיות (ליבריה, אנגולה, גיניאה משוונית, סיירה לאונה, מוזמביק, ניגריה).
• מטרת הנסיעה: רוב החולים נסעו לצורכי עסקים או עבודה; מקרה אחד בלבד (מס' 5) היה טיולאי.
• מין וגיל: רובם המכריע הם גברים מבוגרים — תופעה המוסברת הן בשכיחות גבוהה יותר של נסיעות עסקיות לאפריקה בקרב גברים, והן בנטייה נמוכה יותר לציות לטיפול מונע.
• סוגי הפגיעה: מלריה מוחית, פגיעה ריאתית, ושילובים של שניהם — חלקם עם פינוי מוטס.

הנקודה הקריטית המשותפת לכל המקרים: אף אחד מהחולים לא נטל טיפול מונע למלריה לפני הנסיעה או במהלכה.

טיפ קליני: החולים הגיעו בשלב שעוד ניתן היה להפוך את המצב — כלומר, אובחנו וטופלו לפני שהמחלה הפכה לבלתי הפיכה. עם זאת, מקרים אלה ממחישים שמלריה P. falciparum היא מחלה מסכנת חיים ממשית גם אצל נוסעים ישראלים.

---

עקרונות הטיפול ב-P. falciparum

• מלריה חמורה (Severe Malaria): חובה לתת טיפול תוך-ורידי (IV).
• מלריה לא חמורה: ניתן לטפל פומית (Oral) בכדורים, כל עוד לא עומדת בהגדרות של severe malaria.
• הטיפול המועדף (Number One) — הוצג בהמשך (קטוע בתמלול).

---

---

טיפול ב-P. falciparum — סיכום וסקירה

עקרון הטיפול לפי חומרה

הטיפול במלריה מסוג P. falciparum נקבע לפי חומרת המחלה:

• Severe malaria — טיפול תוך-ורידי (I.V) בלבד:

- I.V Artesunate (קו ראשון) - I.V Quinine / Quinidine (חלופה)

• Uncomplicated malaria — טיפול פומי (כדורים):

- Riamet / CoArtem (artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg) — 4 כדורים פעמיים ביום למשך 3 ימים - Malarone (atovaquone-proguanil) — 4 כדורים פעם ביום למשך 3 ימים - Quinine (5–7 ימים) + Doxycycline - Lariam (mefloquine) — 5 כדורים ליום אחד

---

Artemisinins — רקע ומשמעות

ה-Artemisinins (ובפרט Artesunate) הם תרופות המבוססות על עלי צמח Artemisia annua (לענה סינית). השימוש בצמח זה כ"תה לחום" היה נפוץ ברפואה המסורתית הסינית. בשנות ה-80, מדענית סינית בודדה את החומר הפעיל, פיתחה ממנו תרופה, ובשנת 2005 ארגון הבריאות העולמי (WHO) הכריז על Artemisinin-based Combination Therapy (ACT) כטיפול הבחירה במלריה, בייחוד באפריקה. המדענית זכתה בפרס נובל לרפואה על פיתוח זה.

יתרונות מרכזיים של Artemisinins:

• תופעות לוואי נדירות מאוד
• יעילות גם כנגד זנים עמידים
• פועל בשלבים המוקדמים של התפתחות הטפיל בכדורית הדם — ובכך מונע יצירת Gametocytes, מה שמפחית את יכולת ההדבקה לאנופלס ואת ההתפשטות האפידמיולוגית

חשוב: אחד ההסברים להירידה הגלובלית בשיעורי המלריה בשנים האחרונות הוא ההכנסה הנרחבת של ה-ACT לשימוש.

---

איום מתפתח: עמידות ל-Artemisinins

בשנים האחרונות, לאחר גל עלייה מחודש בתחלואה (שחלקו מיוחס לפגיעה במשאבי הטיפול בעקבות מגפת COVID-19), מתפתחת עמידות ל-Artemisinins — בעיקר בדיווחים ראשוניים ממטיילים חוזרים. מדובר באיום אפידמיולוגי משמעותי.

---

מניעה ותיק קליני

טיפ קליני: כל מקרי המלריה הנראים בפועל הם של מטיילים שלא נטלו כל טיפול מונע. אין מקרה מתועד של מלריה (קלה או קשה) במטייל שנטל כהלכה Chemoprophylaxis. השימוש בדוחי יתושים וכיסוי בשעות החשכה הם חשובים, אך אינם מספיקים לבדם.

---

מנגנון הנזק ב-Severe malaria — הבהרה

הנזק האיבר-ממוקד (למשל ב-Cerebral malaria) אינו נובע מחסימה מכנית בלבד של כלי דם על-ידי כדוריות נגועות (Cytoadherence/Sequestration). נראה שמתרחש גם תהליך אימונולוגי מקומי הכרוך בשחרור מדיאטורים מהגוף עצמו בתגובה לטפיל — מנגנון שטרם הובהר לחלוטין חרף מחקרים נרחבים. ניסיונות טיפול עם סטרואידים ותרופות אנטי-דלקתיות לא הוכיחו יעילות.

---

חשוב: כל החומר שנסקר עד כה עסק ב-P. falciparum — הגורם הממיתה ומרבית המקרים הנראים בקליניקה.

---

השקופית מציגה השוואה מיקרוסקופית בין כדוריות דם אדומות נגועות ב-Plasmodium vivax במצב של acute infection.

Plasmodium vivax היא צורה שונה של מלריה בהשוואה ל-Plasmodium falciparum (הצורה הממיתה העיקרית שנדונה עד כה). ניתן להבחין בין השתיים על פי המאפיינים הבאים:

• כדוריות הדם האדומות הנגועות ב-vivax גדולות יותר מכדוריות תקינות.
• בתוכן ניתן לראות גרעינים רבים (בניגוד ל-falciparum שבו נראים בעיקר טבעות קטנות — rings).
• המורפולוגיה של הטפיל שונה בבירור מהטבעות (rings) האופייניות ל-falciparum.

הערה: P. vivax נחשב פחות קריטי מבחינה קלינית בהשוואה ל-P. falciparum, אך קיימים פרטים חשובים לגביו שיוצגו בהמשך.

---

---

הספקטרום הקליני של P. vivax

למרות שהתמותה מ-P. vivax נמוכה משמעותית בהשוואה ל-P. falciparum, המחלה הקלינית אינה קלה: התקפי חום, צמרמורות ו-"bed shaking" paroxysms קיימים באותה עוצמה — ולעיתים אף יותר. הסיבה לתמותה הנמוכה יותר היא היעדר מנגנוני הפתוגנזה האופייניים ל-falciparum (כגון cytoadherence וsequestration).

חשוב: יש לדעת בעל פה את ארבעת צורות המלריה — זהו חומר הנדרש לשינון.

---

סיבוכים של P. vivax

הסיבוכים כוללים:

• Severe Anemia
• ARDS
• Cerebral malaria
• Acute Renal Failure
• Pregnancy — associated with low birth weight
• Splenic rupture — סיבוך ספציפי יחסית ל-vivax; קרע טחול מתרחש בתדירות גבוהה יותר בהשוואה לצורות אחרות של מלריה
• Death

טיפ קליני: קרע טחול (Splenic rupture) הוא סיבוך מסכן חיים — בהיעדר גישה מהירה לטיפול רפואי חירום, הוא עלול להוביל למוות.

---

מבוא למעגל החיים של Vivax — ההבדל מ-falciparum

מעגל החיים של P. falciparum הוא פשוט יחסית: יתוש מכניס את הטפילים דרך עקיצה → הטפילים מגיעים לכבד → ממשיכים למחזור הדם. בניגוד לכך, מעגל החיים של P. vivax (ו-P. ovale) מכיל מורכבות ייחודית — נושא שיפורט בהמשך.

---

---

מחזור החיים של P. vivax ו-P. ovale

שני המינים — Plasmodium vivax ו-Plasmodium ovale — מתנהגים באופן זהה מבחינה ביולוגית. P. vivax הוא הנפוץ מביניהם, אך כל האמור לגביו רלוונטי גם ל-P. ovale.

ארבעת המינים העיקריים של הפרזיט הם:

• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium ovale
• Plasmodium malariae

---

השלב ההפטי והתופעה הייחודית: Hypnozoites

בדומה ל-P. falciparum, גם ב-P. vivax היתוש מכניס ספורוזואיטים שמגיעים לכבד, נכנסים להפטוציטים, ויוצאים לאחר כ-7–10 ימים.

ההבדל המהותי הוא שחלק מהפרזיטים אינם מתפתחים מיד — הם עוברים מצב של תרדמה (dormancy) בתוך תא קטן סגור בכבד. פרזיטים אלו נקראים Hypnozoites (על שם hypnosis — שינה). הם "מתעוררים" לאחר זמן שאינו צפוי מראש, ואז נכנסים להפטוציטים, שופכים מרוזואיטים לזרם הדם ומדביקים כדוריות דם אדומות — וכך מחוללים את המחלה.

---

תקופת דגירה (Incubation Period) — בעיה ייחודית

מין	תקופת דגירה
P. falciparum	~10–14 ימים
P. vivax / P. ovale	שתי תקופות אפשריות: (1) דומה ל-falciparum; (2) שבועות עד חודשים — לרוב בתוך שנה, אך יכולה להיות אחרי חודשיים, חצי שנה, ויותר

כתוצאה מכך, לא ניתן לקבוע תקופת דגירה אחידה ל-P. vivax.

---

משמעות קלינית: אנמנזה של טיול

תופעת ה-Hypnozoites יוצרת בעיה אבחנתית משמעותית: חולה שחזר מטיול להודו (או לכל אזור אנדמי) לפני חצי שנה עלול להגיע לחדר מיון עם חום חוזר-ונשנה, כאשר הקשר לטיול אינו מידי.

חשוב: יש לשאול תמיד על היסטוריית טיולים, אפילו חודשים רבים לפני הופעת הסימפטומים. שתי מחלות ידועות שיכולות להתבטא חודשים אחרי טיול הן:

• מלריה מסוג Vivax/Ovale — בשל Hypnozoites
• Amebic Abscess (מורסה אמבית בכבד) — Entamoeba histolytica

---

השלכה על טיפול מונע (Prophylaxis)

מאחר שה-Hypnozoites "ישנים" בכבד ואינם פעילים בזמן נטילת הטיפול המונע, נטילת תרופות מונעות לא תמנע בהכרח את הופעת המחלה בעתיד — הפרזיטים ישארו רדומים ויתעוררו לאחר שהחולה כבר הפסיק את הטיפול.

---

טיפ קליני: בכל מקרה של חום חוזר בחולה שנסע לאזור אנדמי, יש לשאול על טיולים בשנה האחרונה — לא רק בשבועות האחרונים. Vivax יכול להתבטא גם חצי שנה ויותר אחרי החשיפה.

---

המשמעות הקלינית של Relapse במלריה

כפי שמתואר בשקף, מחזור חיי הטפיל כולל שלב ה-Late infection (Relapse), המתרחש לאחר יותר מ-60 יום מהחשיפה. מצב זה נובע מקיומם של hypnozoites — צורות רדומות של הטפיל המסתתרות בכבד (ולא בתוך ההפטוציטים עצמם, אלא בסמוך להם).

מדוע הטיפול המונע אינו מספיק?

טיפול מונע (prophylaxis) או טיפול שניתן לאחר החשיפה עשוי לחסל את ה-primary infection — הטפילים הראשוניים היוצאים לדם תוך כ-14 יום. עם זאת, אם הטיפול אינו מכוון גם כנגד ה-hypnozoites הרדומים בכבד, המחלה עלולה לשוב ולהופיע חודשים רבים לאחר מכן.

עקרון הטיפול הכפול

הטיפול ב-Plasmodium vivax (בניגוד ל-Plasmodium falciparum) חייב לכלול שני מרכיבים:

• טיפול כנגד Blood-stage (המחלה החריפה עצמה) — לדוגמה chloroquine.
• טיפול כנגד ה-hypnozoites בכבד — קיימת תרופה אחת בלבד בעולם המסוגלת לעשות זאת (תידון בהמשך).

חשוב: בכל חולה שמאובחן עם P. vivax, יש להניח קיום של hypnozoites בכבד ולטפל בהתאם גם בהם, כדי למנוע relapse עתידי.

---

טיפול במלריה — P. Vivax לעומת P. Falciparum

P. Falciparum מטופל בתרופות כגון Riamet/CoArtem (artemether & lumefantrine), Malarone (atovaquone & proguanil), Lariam (mefloquine), ו-Quinine בשילוב עם Doxycycline או Clindamycin.

P. Vivax מטופל ב-Chloroquine למשך 3 ימים — תרופה ישנה שעדיין יעילה בחלק גדול מהעולם עבור זן זה. אולם, הטיפול אינו שלם ללא Primaquine למשך 14 יום.

מדוע Primaquine הכרחית ב-P. Vivax?

P. Vivax ידוע ביכולתו להשאיר hypnozoites — צורות רדומות בכבד. כאשר החולה מחלים מהשלב החריף (הטפילים בכדוריות הדם), ה-hypnozoites עלולים להישאר ולגרום להישנות המחלה. Primaquine היא כמעט התרופה היחידה שמסוגלת לפגוע ב-hypnozoites ובכך לסיים את הטיפול באמת.

הפרוטוקול הוא: קודם Chloroquine (לטיפול בשלב הפעיל), ולאחריו Primaquine (לחיסול ה-hypnozoites).

בעיות עם Primaquine

לתרופה שתי בעיות מרכזיות בהקשר הישראלי:

• זמינות — קשה מאוד להשיג את Primaquine בישראל, מה שמסבך את הטיפול בחולי P. Vivax.
• התוויות נגד ב-G6PD — Primaquine אסורה לשימוש באנשים עם חסר ב-G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase deficiency), מה שמשאיר חולים אלו ללא אפשרויות טיפול ממשיות נגד ה-hypnozoites.

טיפ קליני: כאשר מגיע חולה קודח עם P. Vivax, הנוכחות של טפילים בכדוריות הדם מטופלת ב-Chloroquine — אך אין לסיים את הטיפול שם. יש להמשיך ל-Primaquine כדי לסלק את ה-hypnozoites ולמנוע הישנות.

---

מלריה היא מחלה שניתן למנוע ולטפל בה — שתי עובדות מרכזיות:

• מניעה: קיימות תרופות פרופילקטיות יעילות, כגון Malarone, המיועדות לנוסעים למדינות אנדמיות.
• טיפול: גם אם לא ננקטה מניעה, חולי מלריה ניתנים לטיפול תרופתי יעיל.

מדוע, אם כן, מתים כל כך הרבה אנשים ממלריה? התשובה טמונה בהקשר הגיאוגרפי-כלכלי: באפריקה התת-סהארית, התמותה הגבוהה נובעת בעיקר מהיעדר מערכת רפואית נגישה, ולא מחוסר קיום של טיפול אפקטיבי.

חשוב: הטיפול המונע התרופתי (Chemoprophylaxis) אינו רלוונטי לאוכלוסיות המתגוררות באופן קבוע באזורים אנדמיים — אי אפשר לקחת תרופות מניעה לאורך כל החיים, ולכן הוא מיועד בעיקר לנוסעים ממדינות מפותחות.

---

נתונים ממחקר שנערך בצפון אמריקה בחן את גורמי המוות בקרב מטיילים שנפטרו ממלריה. במחקר נכללו 21 מקרי מוות בארצות הברית וקנדה, וזוהו הגורמים המרכזיים הבאים:

• No chemoprophylaxis — 100% מהנפטרים לא נטלו טיפול מונע (chemoprophylaxis) למלריה לפני הנסיעה.
• Delay seeking care — 5% (מקרה אחד) עיכבו פנייה לרופא.
• Missed by MD — ב-62% מהמקרים (13 מטופלים) הרופא לא חשב על האבחנה של מלריה.
• Lab misdiagnosis — 43% (9 מקרים) אובחנו שגוי במעבדה.
• Incorrect treatment — 52% (11 מקרים) קיבלו טיפול שגוי.

הנתון הבולט ביותר הוא שהגורם השכיח ביותר (מלבד היעדר פרופילקסיס) הוא כישלון אבחנתי מצד הרופא — המלריה פשוט לא עלתה כאפשרות אבחנתית.

טיפ קליני: מלריה של מטיילים היא מחלה הניתנת למניעה ולטיפול, ורוב מקרי המוות נובעים מכשל אבחנתי ולא מהמחלה עצמה. בכל מטייל החוזר מאזור אנדמי עם חום — יש לחשוב על מלריה כאבחנה ראשונה עד שהיא נשללת.

---

במחקר שנערך על 88 מקרי מלריה שהגיעו לטיפול, נבדקה השאלה: באיזה שלב של הטיפול הרפואי חשדו הרופאים שמדובר במלריה?

הממצאים לפי רמת הטיפול:

• רפואה ראשונית (Primary Care) — רק 6 מתוך 88 מקרים (7%) זוהו כחשד למלריה על ידי רופא המשפחה כשהמטופל הגיע עם חום.
• חדר מיון (E.R.) — 70% מהמקרים זוהו כחשד למלריה (טווח: 16%–86%).
• מרפאת נסיעות / רפואה טרופיקלית (Travel/Tropical Medicine) — 100% מהמקרים זוהו כחשד למלריה.

טיפ קליני: 70% זיהוי בחדר מיון נשמע גבוה ביחס ל-7% ברפואה ראשונית, אך המשמעות היא שכשליש מהמקרים עדיין מוחמצים — ומלריה היא מחלה שעלולה להיות מסכנת חיים. מצב זה נחשב בלתי קביל ויש למנוע אותו.

---

---

מלריה כאבחנה מחמיצים — לקח מסיפורים קליניים

הסיפור הקליני הראשון ממחיש את הסכנה שבאי-חשיבה על מלריה בחולה עם חום שחזר מאפריקה:

אחות ראשית ישראלית, שעבדה בבית חולים במערב אפריקה (שם המחלקה הפנימית עמוסה ברובה במלריה), חזרה ארצה לחתונת חברה. כעבור יום-יומיים פרץ אצלה חום. למרות שדיווחה במפורש על שהות באפריקה, היא אובחנה שוב ושוב כסובלת מדלקת גרון — פעם אחת בערב בכאלה ופעם שנייה אצל רופאת משפחה — וטופלה ב-Augmentin (אוקסיפל/מוקסיפן). רק ביקור שלישי הוביל לבדיקות דם, שהדגימו:

• Leukopenia (לויקופניה)
• Thrombocytopenia (טרומבופניה)
• הפרעה בתפקודי כבד (liver function abnormalities)

ממצאים אלו יוחסו בטעות ל-Infectious Mononucleosis (מחלת הנשיקה), והחולה הוצאה לנוח בבית.

טיפ קליני: לויקופניה וטרומבופניה אכן יכולות להופיע גם במחלת הנשיקה, אולם בחולה שחוזרת מאפריקה חובה לשלול מלריה תחילה. מחלת הנשיקה אינה ניתנת לטיפל תרופתי — ולכן אם קיים ספק, יש לבצע בדיקת טפילים (thick and thin blood smear / rapid diagnostic test).

לאחר מספר ימים נוספים פיתחה החולה אפילפטיים (התקפים) — ביטוי של Cerebral Malaria — והובאה לחדר מיון במצב קריטי עם עומס טפילי גבוה. לא ניתן היה להצילה.

חשוב: המקרה ממחיש שני כשלים קריטיים:

• אי-נטילת אנמנזת נסיעות (travel history) ברצינות
• אי-הכללת מלריה ב-differential diagnosis של חולה עם חום שחזר ממדינה אנדמית

הסיפור השני שהוזכר (חלקית) עוסק באיש צבא בגמלאות שיצא לעבודת בנייה בטחונית באפריקה לאחר תקופת הקורונה — ממשיך לדוגמה נוספת באותו דפוס.

---

---

מקרי מוות ממלריה בישראל בתקופת הקורונה

הכתבה המצורפת מתארת מקרה מוות של קצין בכיר לשעבר בגיל 60 שנפטר ממלריה — ומשמשת כדוגמה קלינית ממחישה.

שני מקרים מופיעים כדוגמאות למוות מיותר ממלריה בישראל:

• מקרה ראשון: מטופלת שציינה שהותה באפריקה — האבחנה בוצעה בזמן.

• מקרה שני (תקופת הקורונה): איש צבא לשעבר ששהה בבנייני ביטחון באפריקה, חזר ארצה, ולאחר כ-9 ימים פיתח חום. בשל מגפת הקורונה:

- בדיקות קורונה חזרו שליליות שוב ושוב - אושפז במחלקת קורונה למרות תוצאה שלילית - מצבו הידרדר במהירות — acute renal failure, פגיעה ריאתית, הנשמה, העברה לטיפול נמרץ - רק בטיפול הנמרץ נזכר צוות רפואי במקרה קודם מאותו בית חולים והורה לבדוק מלריה — התוצאה הייתה חיובית - תרופות למלריה IV לא היו זמינות בבית החולים; נדרש להביאן ממחסן חירום של משרד הבריאות במרכז הארץ — עד שהגיעו, היה כבר מאוחר מדי, והחולה נפטר

חשוב: מגפת הקורונה גרמה להסטת תשומת הלב הקלינית ועיכבה את האבחנה במקרים עם חום לאחר חזרה מאפריקה — תופעה שתרמה למותם של חולים שניתן היה להציל.

בישראל נרשמים מדי שנה-שנתיים מקרי מוות ממלריה, ומקרים קשים הדורשים טיפול נמרץ — שכיחים יותר מהמתועד בציבור.

---

סעיף זה מסמן את סיום ההרצאה על Leishmaniasis in Israel. השקף המוצג הוא שקף סיום ("Thank You") הכולל תמונה של יתוש עורק דם — רמז ויזואלי לווקטור של המחלה.

חשוב: החומר על Leishmaniasis הוצג במסגרת הרצאה שהסתיימה בשלב זה. יש לחזור לחומר הקודם בהרצאה לצורך סיכום מלא של המחלה.

---

---

Leishmaniasis היא מחלה פרזיטרית הנגרמת על ידי הטפיל Leishmania, והמחלה הנגרמת ממנה נקראת Leishmaniasis. ישראל נחשבת לאחת המדינות המובילות בעולם בשכיחות מחלה פרזיטרית זו, על אף שאיננה נמנית עם המדינות העניות של העולם המתפתח.

Leishmaniasis שייכת לקבוצת Neglected Tropical Diseases — מחלות טרופיות נזנחות הפוגעות בעיקר באוכלוסיות מוחלשות ברחבי העולם.

---

מדוע זוהי Emerging Infectious Disease?

קיימות שתי הגדרות למחלה מגיחה (Emerging Infection):

• מיקרואורגניזם חדש לחלוטין שלא היה קיים בעבר ומגיע לראשונה לאזור — לדוגמה: COVID-19.
• מחלה אנדמית קיימת שעולה בשכיחותה באופן משמעותי — גם היא מוגדרת כ-Emerging Infection.

ה-Leishmaniasis בישראל עונה על שתי ההגדרות גם יחד — הן קיימת כמחלה אנדמית והן עולה בשכיחותה.

---

הוקטור — זבוב החול (Sand Fly)

מעגל החיים של Leishmania כולל וקטור הנקרא זבוב החול (Sand Fly) — חרק קטן הדומה ביולוגית ליתוש, המשמש כמתווך ההדבקה למחלה.

---

מחזור החיים והעברת המחלה

Leishmaniasis היא מחלה הנגרמת על ידי טפילים פרוטוזואיים מהסוג Leishmania, המועברים לאדם באמצעות עקיצת זבובת החול (sandfly).

הוקטור:

• באזור העולם הישן (Old World): Phlebotomus
• באזור העולם החדש (New World): Lutzomyia

מחזור ההעברה:

• זבובת החול עוקצת חיה נגועה (המהווה את ה-Reservoir) — חשוב לציין שהחיה הנגועה יכולה להיראות בריאה לחלוטין.
• הטפילים מתפתחים במעיה של הזבובה במשך כשבוע.
• לאחר כשבוע, הזבובה זקוקה לארוחת דם נוספת (לצורך הטלת ביצים), ואם בשלב זה היא עוקצת אדם — היא מעבירה את המחלה אליו.

פעילות זבובת החול ואוכלוסיות בסיכון

זבובת החול היא חרק לילי, ולכן הסיכון לחשיפה גבוה במיוחד בשעות הלילה. אוכלוסיות בסיכון גבוה (High Risk) הפועלות באזורים אנדמיים:

• חיילים (אימונים לילה, מארבים, ניווטים)
• סיירות, צופים, מטיילים בשטח פתוח בלילה
• תושבים ביישובים אנדמיים החשופים בלילה

מניעה

• רשתות על חלונות ודלתות בשעות הלילה
• מיזוג אוויר וסגירת פתחים
• דוחי יתושים (חומרי הדחייה הרגילים ליתושים — כגון DEET — פעילים גם כנגד זבובי חול)

---

## מחזור החיים של Leishmania — מה-Promastigote ל-Amastigote

מחזור החיים של הטפיל Leishmania כולל שני שלבים עיקריים, המתוארים בשקף:

• Promastigote — הצורה שבה הטפיל נמצא בתוך זבובת החול (sandfly). לצורה זו יש זנב (flagellum) ולכן היא ניידת.

• כאשר זבובת החול עוקצת מאכסן יונקים, ה-Promastigote חודר לתוך מקרופג (תא דם לבן — לא כדורית אדומה, כמו במלריה).

• בתוך המקרופג, הטפיל עובר התמיינות (Differentiation):

- הזנב נספג והטפיל הופך ל-Amastigote — צורה חסרת flagellum. - ה-Amastigote מתרבה בתוך ה-Phagolysosome של המקרופג. - כאשר מספר הטפילים גדול מספיק, הם קורעים את התא ומדביקים מקרופגים סמוכים.

ביטוי קליני אופייני: אנשים שנעקצו באזורים אנדמיים ל-Leishmania מדווחים שרוב העקיצות נרפאות ונעלמות, אך עקיצה אחת (או יותר) אינה נרפאת והנגע הולך וגדל — זהו בדיוק המקרה שבו הטפיל הצליח לשרוד ולהתרבות בתוך המקרופגים.

---

---

שלוש הצורות הקליניות של Leishmaniasis

ל-Leishmaniasis שלוש תסמונות קליניות מרכזיות:

1. Cutaneous Leishmaniasis (לישמניה עורית)

• הצורה השכיחה בישראל
• מתאפיינת בנגע עורי אחד או מרובה
• המטופל בדרך כלל אינו מרגיש חולה — הפגיעה היא בעיקרה אסתטית
• חשוב: הטיפולים עלולים להיות קשים יותר מהמחלה עצמה, ולכן יש לשקול היטב את האינדיקציה לטיפול

2. Visceral Leishmaniasis (לישמניה קרביים / Kala-azar)

• הטפיל חודר ישירות לאיברים הפנימיים: כבד, טחול, מח עצם — מערכת ה-Reticuloendothelial System — ללא ביטוי עורי נראה לעין
• גורם למחלת חום קשה וכרונית עם ירידה במשקל
• תקופת הדגירה מהעקיצה עד הופעת החום עשויה להימשך חודשים
• ללא אבחנה וטיפול: שיעור תמותה של 100%
• חשוב: יש להיות ערניים לחולה עם חום ממושך וירידה במשקל לאחר שהייה באזורים אנדמיים — מחלה זו ניתנת לריפוי אם מאובחנת בזמן

3. Mucocutaneous Leishmaniasis (לישמניה ריריתית-עורית)

• מאפיין של Leishmaniasis מדרום אמריקה (בעיקר אגן האמזונס, בוליביה)
• הטפיל גורם תחילה לנגע עורי, ולאחר מכן — לעיתים חודשים עד שנים לאחר מכן — מתפשט למוקוזה של האף-לוע (Nasopharynx)
• הנגע המקורי עשוי להחלים, ואז מופיע נגע ריריתי חדש שעלול לא להיות מקושר אליו
• גורם לנזק מבני חמור (כגון: חור בחיך עליון), המקשה על אכילה ולעיתים אינו הפיך לחלוטין
• אם מאובחן בזמן — ניתן לעצור את התהליך לפני נזק בלתי הפיך
• טיפ קליני: רופאים שאינם מכירים את הצורה הזו עלולים לפספס את הקשר לנגע המקורי; יש לשאול על נסיעות לדרום אמריקה בכל מקרה של נגע בנאזופרינקס

---

חלוקה גיאוגרפית

• Old World (העולם הישן): דרום אירופה, המזרח התיכון, אסיה, אפריקה — בעיקר Cutaneous Leishmaniasis, שהיא קלה יחסית
• New World (העולם החדש — יבשת אמריקה): Mucocutaneous Leishmaniasis

בישראל קיימים שני מינים:

• Leishmania major
• Leishmania tropica

ישראל היא ממוקמת בקטגוריה של העולם הישן, אך בשל נסיעות ישראלים לדרום אמריקה (בעיקר לאמזונס בבוליביה), ישראל מדורגת גבוה ביבוא מקרי Mucocutaneous Leishmaniasis מהעולם החדש.

---

Leishmaniasis בישראל — מינים אנדמיים ומיובאים

ישראל נמצאת ב"עולם הישן" (Old World), המאופיין בעיקר ב-Leishmaniasis עורית (Cutaneous), שהיא בדרך כלל קלה יחסית בהשוואה לצורות האחרות.

מינים אנדמיים בישראל:

• L. Major — גורם ל-Cutaneous Leishmaniasis
• L. Tropica — גורם ל-Cutaneous Leishmaniasis
• L. Infantum — גורם ל-Visceral Leishmaniasis (בשאלה האם זו הצורה היחידה)

מינים מיובאים לישראל:

• L. v. Braziliensis — גורם ל-Cutaneous ו-Mucocutaneous Leishmaniasis; מקורו בדרום אמריקה (בעיקר בוליביה ואזורים סמוכים), אך השם נגזר מברזיל
• L. Aethiopica — גורם ל-Visceral Leishmaniasis

---

Leishmania major היא זן של לישמניה הגורם ללישמניאזיס עורית. למרות שמה ("major"), ביטוייה הקליניים קלים יחסית — הנגעים שהיא גורמת מתונים יותר בהשוואה לזנים אחרים.

הנגיף שכיח מאוד באזור הנגב ובאזור עוטף עזה, ורבים מהחיילים הישראלים שהיו פעילים באזור זה נדבקו בה.

מחזור ההדבקה של L. major:

• Reservoir — מכרסמים קטנים, בעיקר Psammomys (פסמון) וכן מכרסמים דומים המצויים באזורי מדבר.
• Vector — זבובי חול מסוג Phlebotomus (Old World).
• Victim — בני אדם, הנגועים בנגעים עוריים אופייניים (כפי שניתן לראות בשקף — כיבים עגולים על הרגל).

חשוב: חיילים ואנשי רפואה צבאיים (חובשים) מקבלים לעיתים קרובות הדרכות ספציפיות על מחלה זו בשל שכיחותה הגבוהה בשטחי פעילות צבאית.

---

Leishmania tropica היא הגורם למחלה הידועה בשם "כיב יריחו" (Oriental sore) — צורה של לישמניאזיס עורית.

מאגר (Reservoir): המאגר העיקרי של L. tropica הוא שפן הסלע (Rock hyrax), המצוי בעיקר באזורי השומרון. בעבר, כחלק ממאמצי הדברה, נשכרו ציידים ביישובים כדי להגביל את חדירת שפני הסלע לאזורים מיושבים.

וקטור (Vector): העברת הטפיל מתבצעת על ידי עקיצת זבובי חול מסוג Phlebotomus (Old World).

השוואה לסוגים אחרים: בניגוד ל-L. tropica, הגורמת בעיקר לפצעי עור, הצורה הקשה יותר של הלישמניאזיס — זו הגורמת לתמותה ולמחלת חום (לישמניאזיס ויסצרלית) — מאגר הזיהום שלה הוא כלבים.

---

L. infantum — Visceral Leishmaniasis (Kala-Azar)

Visceral Leishmaniasis (ליישמניאזיס ויסרלית) היא הצורה החמורה ביותר של המחלה, והיא גורמת לתמותה ולמחלת חום קשה.

מאגר (Reservoir): כלבים הם המאגר העיקרי של L. infantum. הווקטור המעביר הוא זבוב החול (Phlebotomus — Old World).

מצב המחלה בישראל:

• המחלה בכלבים הולכת ומתפשטת, בהתאם לדיווחי הווטרינרים.
• למרות ריבוי כלבים חולים, אין התפשטות מסיבית בבני אדם — תופעה שאינה מוסברת לחלוטין.
• מספר המקרים בבני אדם עומד על כ-2-3 מקרים בשנה.

חשוב: כל מקרה של Visceral Leishmaniasis הוא בעל משמעות קלינית רבה, שכן המחלה עלולה להסתיים במוות.

הצגה קלינית ומסלול אבחון:

• בניגוד ל-Cutaneous Leishmaniasis (שמגיעה לרופא עור), חולים עם Visceral Leishmaniasis מתלוננים בעיקר על חום — ולכן מופנים למחלקות מחלות זיהומיות.

שם נוסף: המחלה ידועה גם בשם Kala-Azar — מונח הודי המשמש בספרות הרפואית הבינלאומית.

---

השקופית עוסקת ב-Visceral Leishmaniasis (קלה-עזר), אך ההקשר הרלוונטי כאן הוא הפצת הלישמניה בישראל.

המחלה החמורה Visceral Leishmaniasis ידועה גם בשם קלה-עזר — ביטוי שמקורו בהינדית, המשמש נפוץ בספרות הרפואית.

בישראל, האזורים המסומנים בירוק במפה מייצגים אזורים שבהם נמצאו כלבים נגועים בלישמניה. שטחים נרחבים בישראל מאוכלסים בכלבים נגועים, מה שמשמעותו:

• אין צורך להימצא באזור האנדמי הקלאסי של לישמניה כדי להידבק במחלה.
• הנוכחות של כלבים נגועים ברחבי ישראל מרחיבה את הסיכון הגיאוגרפי מעבר לאזורים המוכרים מסורתית.

---

---

זני Leishmania הגורמים למחלה עורית בישראל

שני הזנים הגורמים ל-Cutaneous Leishmaniasis בישראל הם:

• L. major – הזן הוותיק יותר, הידוע בשם עממי "שושנת יריחו", בשל מוצאו ההיסטורי מאזור עמק הירדן ויריחו.
• L. tropica – זן שנכנס לישראל בשנות ה-90, עם מוקד ראשוני סביב מעלה אדומים.
• (L. infantum) – מוזכר בסוגריים, כאופציה שולית פחות נפוצה.

---

התפשטות גאוגרפית ומגמות עכשוויות

L. major:

• היסטורית היה מוגבל לאזור עמק הירדן ויריחו.
• משנות ה-80 החל להתפשט לכיוון הנגב ולאחר מכן לעבר עוטף עזה.
• חיילים שהגיעו ממבצע "עופרת יצוקה" ומבצעים נוספים חזרו עם המחלה.

L. tropica:

• החל באזור מעלה אדומים בשנות ה-90.
• התפשט לאורך השומרון, עלה לכיוון טבריה, כרמיאל, וזיכרון יעקב.

אזור שעדיין פנוי יחסית: רצועת החוף מחדרה לגדרה — אך גם שם קיימים זבובי חול, כך שהדבר עשוי להשתנות בעתיד.

---

שינוי אפידמיולוגי קריטי: ממחלה שדה למחלה עירונית

בעבר, Leishmaniasis נחשבה למחלה של חיילים ומטיילים הישנים בשטח בלילה. כיום, עיגולים במפת ההתפשטות מסמלים אזורים עירוניים — הזיהום אפשרי גם בישיבה על מרפסת ביתית בקיץ (שיא עונת ההדבקה) בערים כמו אופקים או ירוחם.

ישראל היא מדינה היפר-אנדמית ל-Leishmaniasis, אך המודעות בקרב הציבור ובקרב רופאים — כולל רופאי עור — אינה מספקת, ורבים נמנעים לאבחנה נכונה במשך חודשים.

חשוב: כאשר מטופל מגיע עם נגע עורי כרוני שאינו מגיב לטיפול, יש לשקול Leishmaniasis גם אם המטופל לא יצא לשטח — מגורים בעיר אנדמית מספיקים כגורם סיכון.

---

שיטות האבחנה של Leishmaniasis מסודרות לפי רמת הספציפיות שהן מספקות:

• Smear / Biopsy — אבחנה ברמת הסוג (Genus specific): ניתן לזהות את הטפיל במיקרוסקופ, אך לא ניתן להבחין בין המינים השונים.
• Culture — גם כן ברמת הסוג בלבד (Genus specific).
• PCR — Species specific: זוהי השיטה המועדפת, שכן היא גם רגישה יותר (sensitive) וגם מאפשרת זיהוי ברמת המין. זוהי ההבחנה הטובה יותר.
• Serology — זיהוי נוגדנים בדם.

טיפ קליני: PCR ו-Serology מסומנים במיוחד כשיטות המועדפות. PCR מאפשר לקבוע האם מדובר ב-L. major, L. tropica (לישמניה עורית) או ב-L. infantum (הגורמת למחלה ויסצרלית — הצורה הקשה יותר), הבחנה שיש לה משמעות קלינית מכרעת.

הקשר אפידמיולוגי: נמצא שבחלק מהקיבוצים והיישובים באזורים מסוימים בישראל, שיעור הנגועים עלה עד כ-50% מהאוכלוסייה — נתון שמדגיש את חשיבות האבחון המדויק.

---

---

אבחנה: מעבר ל-PCR

שיטת האבחון המועדפת כיום היא PCR, שהיא גם רגישה יותר (sensitive) וגם מאפשרת זיהוי ברמת המין (species-specific) — בניגוד לסמייר/ביופסיה ותרבית שהן genus-specific בלבד.

כחמש מעבדות בישראל המבצעות אבחון ללישמניה עברו כולן ל-PCR. נתונים שנאספו ממעבדות אלו פורסמו לאחרונה, ומתארים את תמונת המחלה בישראל בין השנים 2017–2022.

---

נתוני התחלואה בישראל (2017–2022)

• סה"כ מקרים: N = 4,168 מקרים בתקופה של שש שנים
• ממוצע: כ-700 מקרים בשנה
• תנודתיות: קיימת תנודתיות במספר המקרים בין השנים (ראו גרף), אך הסיבה לתנודתיות אינה ברורה

חשוב: מספר זה הוא underestimation — לא כל חולה פונה לרופא, ולכן המספר האמיתי גבוה יותר.

---

חלוקת המינים (species distribution)

הודות ל-PCR, ניתן לראשונה למפות את חלוקת המינים בישראל:

• Leishmania major — הרוב הגדול: 84% מהמקרים

בין השנים 2017–2022 דווחו בישראל סך של 4,168 מקרים של Cutaneous Leishmaniasis (CL), בשיעור של כ־7 מקרים ל־100,000 נפש.

חלוקת המינים הגורמים:

• Leishmania major — 84% מהמקרים
• Leishmania tropica — 14% מהמקרים

מאחר ו־L. major מהווה את הרוב המוחלט של המקרים, והיא קשורה לשפני הסלע (Procavia capensis) כמאגר עיקרי, מאמצי הדברה שמומנו על ידי המשרד להגנת הסביבה (ציידים שנשכרו להפחתת אוכלוסיית השפנים) נגעו למעשה לנתח הגדול ביותר של החולים — ולא לאחוז קטן בלבד.

---

![slide]()

הביטויים הקליניים של לישמניה עורית מגוונים מאוד ואין תמונה קלינית אחת אופיינית. הנגעים יכולים להופיע כנגעים קטנים בודדים (כמו בזן L. major), כשורה של נגעים, כנגע על גלגל העין, על האוזן, ואפילו כנגע הדומה ל-פסוריאזיס.

מסר קליני מרכזי: נגע עורי כרוני שאינו מתרפא אצל מטופל שהיה בארץ ישראל — יש לחשוב גם על לישמניה, ולא רק על ממאירות או מחלות אחרות.

טיפ קליני: האבחנה פשוטה יחסית — ניתן לגרד את הנגע ולשלוח לבדיקת פתולוגיה (ביופסיה שטחית), ואין צורך בניתוח.

---

---

Leishmania tropica — נגעים קליניים ואפידמיולוגיה

Leishmania tropica (להבדיל מ-L. major) מאופיינת בנגעים קשים ומשמעותיים קלינית. היא פועלת בעיקר באזור השרון, ושפני הסלע (Procavia capensis — שפן הסלע, "Rock hyrax") הם מאגר (reservoir) חשוב של הטפיל.

קשר אפידמיולוגי לבנייה: קיים קשר בין בנייה באזורים סלעיים לבין עלייה בחשיפה לשפני סלע, ומכאן — לעלייה בשכיחות L. tropica.

---

ביטויים קליניים

הנגעים של L. tropica יכולים להיות קשים ביותר:

• נגעים בפנים — בייחוד נטייה לתפוס את האף (כנראה בשל טמפרטורה נמוכה יותר של הרקמה).
• נגעי שפה — כיבים בשפה.
• ילד מהגליל — קיבל טיפול intralesional (לתוך הנגע), שהיה חידוש, והנגע נרפא תוך שבועות.
• אישה עם נגע קשה באף — לא הגיבה לטיפולים השונים; הנגע נרפא מעצמו לאחר כשנתיים.

טיפ קליני: למרות שהמחלה העורית (Cutaneous leishmaniasis) היא בדרך כלל self-limited, האימפקט הקליני והקוסמטי שלה יכול להיות משמעותי מאוד — במיוחד כשהנגע נמצא בפנים.

---

Leishmania braziliensis — לישמניה של דרום אמריקה

Leishmania (Viannia) braziliensis גורמת ל-Mucocutaneous leishmaniasis:

• נגע עורי ראשוני בזרוע (כיב טיפוסי).
• ללא טיפול — הטפיל מתפשט לריריות הפה, האף, והלוע (Espundia), וגורם להרס רקמות חמור ובלתי הפיך.

---

סיפור "חזרה מטואיצ'י" — Yossi Ghinsberg

פרשת יוסי גינזבורג (Yossi Ghinsberg), המתועדת בספר "Back from Tuichi" / "בחזרה מטואיצ'י", הביאה לתיאור אוסף מקרים של L. braziliensis בישראל — מאנשים שחזרו מבוליביה.

• הסיפור עובד לסרט בנטפליקס בשם "Jungle" (2017), בו דניאל רדקליף מגלם את יוסי גינזבורג הישראלי.

---

![slide]()

מקרה קליני: Leishmania Braziliensis עם מעורבות מוקוקוטנאית

להלן מקרה קליני המדגים את הסכנה באבחנה שגויה של Leishmania braziliensis:

רקע המקרה:

• מטייל שחזר מדרום אמריקה עם נגע עורי שטופל (באופן לא ודאי) בתרופה מקומית, והנגע נראה כאילו חלם.
• כחצי עד שנה לאחר מכן, החל דימום מהאף.

מסלול האבחנה השגוי:

• רופאי אף-אוזן-גרון אמרו לו להפסיק לגרד — ולא מצאו סיבה.
• בדיקה נוספת הצביעה על "סטייה של מחיצת האף" — ונקבע טיפול ניתוחי.
• בניתוח נמצא קיץ (מסה) גדול על הספטום; ביופסיה גילתה גרנולומות רבות.

הבעיה האבחנתית:

• תגובה גרנולומטית היא אכן מאפיין של Leishmania, אך היא אינה ספציפית — מופיעה גם במחלות אוטואימוניות.
• הרופא הרומטולוג אבחן סרקואידוזיס של האף והתחיל טיפול בסטרואידים.
• כאשר הסטרואידים לא עזרו, נוסף אימונוסופרסיה נוספת — מה שהחמיר את המצב משמעותית (כיוון שהטיפול האימונוסופרסיבי מדכא את ההגנה נגד הטפיל).

נקודת המפתח הקלינית: > טיפ קליני: Leishmania braziliensis עלולה לחזור בצורה מוקוקוטנאית (Mucocutaneous Leishmaniasis) חודשים עד שנים לאחר ריפוי לכאורה של הנגע הראשוני. מעורבות הרירית — בעיקר האף והגרון — דורשת חשד קליני גבוה בכל מטייל שחזר מדרום אמריקה.

---